SZ nr 77–84/2017z 12 października 2017 r.
Stres psychiatry
Ewa Biernacka
Psychiatra w obecnej dobie, jak wielu innych lekarzy specjalności uwikłanych w choroby cywilizacyjne, ma wiele pracy. Wszechpanujący stres – kanwa tła zaburzeń psychicznych (w populacji polskiej głównie zaburzeń nastroju, uzależnień, depresji, lęku i schizofrenii) – towarzyszy rosnącej zapadalności na nie.
Przynajmniej jedno z 18 zaburzeń zdefiniowanych w ICD-10 i DSM-IV można rozpoznać u 23% Polaków (6 mln), co 4. osoba doświadczyła więcej niż jednego z nich, co 25. trzech i więcej (250 tys. osób). Z rogu obfitości teorii naukowych i farmakoterapii psychiatrzy czerpią teorie od monoaminowej po zapalną oraz nowoczesne leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne przeciwko objawom depresji, urojeniom, omamom i lękom1.
Choć jest akademicką dziedziną medycyny, psychiatria kojarzy się, mimo wkroczenia w erę neuroscience, z czymś tajemniczym: niewidzialną duszą, niedostępnym poznaniu chorym umysłem. Nimb niezwykłości ornamentowany stereotypami zdobi psychiatrę, który leczy ciało (mózg) i chorą ekspresję zmysłów i psychiki, z natury rzeczy rezonującą w nim emocjami w relacji z pacjentem psychiatrycznym, który może przejawiać różne nieprzewidywalne zachowania utrudniające kontakt, agresję, niechęć, wycofanie się, brak kontaktu werbalnego. Jednak w klinice, gdy przywożą kogoś z ciężkimi objawami, problemem jest głównie – co mu podać, jak go zabezpieczyć w silnym lęku?
Jak twierdzi dr Sławomir Murawiec, ten problem rozwiązuje wiedza kliniczna. Podkreśla też swoisty dualizm zadania psychiatry – aspekty somatyczny i psychiczny materii lekarskiej. Każdorazowo, bez względu na objawy, bierze on pod uwagę aktualne warunki życia pacjenta, środowisko, w jakim się wychowywał (kształtowanie się osobowości), możliwe czynniki podtrzymujące chorobę, materialne i emocjonalne, doświadczenia życiowe, obecne konsekwencje i przyszłe choroby, wsparcie społeczne lub jego brak – wyjaśnia psychiatra dr Iwona Mazurek.
Psychiatra, jak każdy lekarz, nawiązuje relację terapeutyczną z pacjentem, czasem trwającą latami. Eksperci i klinicyści twierdzą na podstawie badań, że dla pacjenta jest ona, np. w leczeniu schizofrenii, warunkiem skutecznego leczenia. Autorzy2 wskazują na pożądane cechy osobowości lekarza, jak: dającą poczucie bezpieczeństwa nieegoistyczną obecność (Benedetti), odporność na dążenia ze strony pacjenta do niedojrzałej bliskości, elastyczność i unikanie polaryzacji w myśleniu, realistyczne myślenie, tolerancyjność w stosunku do psychopatologii, optymizm, poszanowanie prywatności, autonomii i potrzeby dystansu u pacjenta.
Podkreślają (za Kępińskim) wagę bezpośredniości, atmosfery ciepła i szacunku w relacji do chorego, okazywanie zaufania, cierpliwości i akceptacji wrogości, oraz – za McWilliamsem – emocjonalnej otwartości i uczciwości. Ten ostatni badacz uważa, że częściowe odsłanianie siebie i edukowanie wprowadzają ład w dezorientację poznawczą pacjenta. Namysłowska podnosi znaczenie „pomieszczania uczuć” pacjenta, tworzenia w relacji „terapeutycznej symbiozy” czy „środowiska macierzyńskiego”. Schareter sądzi, że osoba terapeuty waży na leczeniu bardziej od jego profesjonalnego wykształcenia, McGlashan zaś, że związek interpersonalny z terapeutą jest „jądrem leczenia”. Inne badania, ufundowane na potwierdzonym klinicznie założeniu na temat relacji chory psychicznie/psychiatra, odwołują się do teorii relacyjnej Baldwina (w relacji terapeutycznej pacjenta ze znaczącą dla niego osobą psychiatry powstaje skrypt sprzyjający budowaniu własnej wartości), dociekają znaczenia cech osobowych lekarzy w wymiarach: optymizmu, radzenia sobie z własnym przygnębieniem, lękiem oraz gniewem dla efektów leczenia schizofrenii.
Jak widać, relacja psychiatra–pacjent niemało zawdzięcza cechom charakteru i temperamentu lekarza tworzącym bezpieczne ramy i warunki do skutecznego leczenia. Przy czym w praktyce sprawdza się zasada „ciągnie swój do swego”: niektórzy psychiatrzy mają cierpliwość do pacjentów ze schizofrenią, inni czują się lepiej z nerwicami, a nie wytrzymują neurotyczności, jeszcze inni wolą kontakt z pełnymi wątpliwości kontestatorami – twierdzi dr Murawiec. Akurat dla niego problemem nie jest emocjonalne ułożenie się z cierpieniem pacjenta, tylko z jego niesubordynacją zaburzającą compliance.
Jak psychiatrzy sobie radzą z relacją terapeutyczną? Kończąc kurs psychiatrii, zafascynowani specyfiką chorób psychicznych, chcą pracować z ludźmi: rozmawiać z nimi, słuchać ich, przebywać z nimi. Wiedzą, że to wymaga umiejętności opanowania własnych emocji. I, jakkolwiek tajemniczo to brzmi, także skutecznej obrony przed objawami ich choroby – twierdzi dr Mazurek. Psychiatrii nie da się nauczyć – sądzi. Nie jest opisaną procedurą do opanowania. Ważny jest mistrz, z którym się pracuje i od którego można się uczyć. Wiedza na temat „biologicznych” uwarunkowań (z jakich zaburzeń struktury czy funkcji mózgu, w tym neuroprzekaźników lub hormonów, wynikają objawy) pozwala rozumieć cierpienie psychiczne pacjenta, ułatwia dobór leków. Lekcją jest każdy chory ze swoją historią, każdy inny, nawet jeśli ma to samo rozpoznanie i przyjmuje te same leki. Znajomość jego emocjonalności, mechanizmów radzenia sobie, daje wgląd w jego przeżycia, wyzwala empatię i chęć pomocy. Dobrze jest porzucić rutynę i znaleźć otwartość, cierpliwość i tolerancję na sytuacje niespotykane w innych dziedzinach medycyny – sądzi pani doktor.
Nabywanie doświadczenia zaciera granice między zaburzeniami, na początku wyraźne dzięki klasyfikacjom i schematom terapeutycznym. Odkrywanie „złożoności materii” – chorego i jego rodziny – przynosi wątpliwości. Psychiatra każdorazowo, bez względu na objawy, bierze w wywiadzie pod uwagę całą historię pacjenta, środowisko, w jakim się wychowywał (osobowość, zasoby własne radzenia sobie), możliwe czynniki podtrzymujące chorobę, obecne i przyszłe jej konsekwencje, doświadczenia życiowe, istnienie lub brak wsparcia, zdrowie somatyczne. Rekonstrukcja tej mozaiki pozwala na prawidłowe rozpoznanie i optymalne leczenie.
Z czasem podstawowa wiedza psychiatryczna, znajomość psychopatologii i psychofarmakoterapii, przestaje wystarczać, nie daje satysfakcjonujących rozwiązań problemów pacjentów i ich bliskich – wyjaśnia dr Mazurek. Dodatkowe narzędzia do pomocy chorym jej akurat dały: psychologia, podejście psychoterapeutyczne i aspekty leczenia środowiskowego. Swoje osobiste doświadczenie nazywa dorastaniem do metod „pozabiologicznych”.
Analizy powodów wypalenia tej grupy zawodowej wskazują na: nieustanny kontakt z cierpieniem, nieprzewidywalność zachowań pacjentów (agresja, próby samobójcze, utrudniony lub niemożliwy kontakt), leczenie chorych przyjętych wbrew ich woli, ograniczone możliwości pomocy chorym, nadmiar dokumentów i formularzy, niską płacę, ograniczone i nieumiejętne radzenie sobie ze stresem w pracy. Obecna organizacja opieki psychiatrycznej może dawać poczucie niemocy w sprawowaniu opieki nad chorymi, złości, smutku, degradacji kompetencji zawodowych. Niedofinansowanie, braki personelu, opieka nad pacjentami psychogeriatrycznymi, uzależnionymi, szczególnie od „nowych substancji psychoaktywnych”, skupionymi często w tym samym oddziale ogólnopsychiatrycznym, brak ofert dla młodych pacjentów po pierwszym epizodzie psychozy, rosnące oczekiwania rodzin itd. – frustrują.
Czy praktyka psychiatry angażuje psychicznie ponad normy uprawiania medycyny jako takiej? Każda dziedzina medycyny – twierdzi dr Mazurek – obciąża psychicznie (cierpiący człowiek i jego bliscy), wynika też z nieuchronnych dylematów merytorycznych na etapach diagnozy czy leczenia, a także ograniczających przepisów, procedur, trudnego dostępu do innych specjalistów. Możliwe, że dzięki specyfice pracy psychiatra widzi więcej skutków nieumiejętnej komunikacji interpersonalnej, złego funkcjonowania – analizuje dr Mazurek. To mu też daje pogląd na następstwa nierozładowanego stresu we własnym życiu, na potrzebę pomocy także sobie – ogólnie lepszy wgląd w to, co wydaje się być odpowiedzialne za niepowodzenia czy gorsze samopoczucie. Wiedza psychiatryczna w kontekście własnych stanów na pewno daje mu szersze spojrzenie na relacje. Jednakże czasem „szewc bez butów chodzi”. Nie ma bowiem złotego środka między empatią a profesjonalizmem na wszystkich etapach kontaktu z pacjentem. Diagnoza, ustawianie leczenia wymagają wiedzy; komunikowanie się z pacjentem empatii, zaś powrót do domu i rodziny zostawienia za sobą pracy.
Każdy z nas ma inną wrażliwość na stres i metody jego odreagowania – tłumaczy dr Mazurek. Większa tolerancja na trudne przeżycia zwiększa „pojemność” przeżywania i pomieszczenia emocji. Psychiatrom-psychoterapeutom pomaga superwizja i terapia własna (pozwalają oddzielić to, co jest pacjenta, od tego, co należy do terapeuty i może negatywnie wpłynąć na proces). Psychiatrzy, którzy chcą pracować jako psychoterapeuci, kończą szkoły psychoterapeutyczne. Cenna jest możliwość rozmowy z kimś o własnych przeciążeniach emocjonalnych.
Jest wiele możliwości odreagowania stresu i napięcia. Doktor Murawiec ze stresem radzi sobie po latach własnej psychoanalizy, z dyplomem psychoterapeuty w kieszeni oraz fotografując ptaki. Uprawia formułę reflektującego praktyka – z jednej strony praca i doświadczenie, z drugiej strony czas i przestrzeń, żeby móc o tym pomyśleć. Inni biegają, podróżują, mają jakieś aktywności artystyczne, jeżdżą na motorze.
Wiek XXI ma być wiekiem badań nad mózgiem – zapewne więc dostarczy narzędzi także do ochrony przed stresem psychiatrze, a jego nimb tajemniczości przyćmi światło maszyn do neuroobrazowania mózgu. Na razie ta grupa zawodowa należy do tych o najwyższym ryzyku wypalenia.
Przypisy:
1 Prezentacja prof. P. Gałeckiego, Co nowego w psychiatrii? Czyli miejsce psychiatrii w NPZ.
2 Znaczenie cech osobowości pacjenta chorującego na schizofrenię i jego terapeuty dla relacji terapeutycznej, „Psychiatr. Pol.” 2016; 50(4): 771–786.