Endokrynologia:

Substancje, które mogą zaburzać pracę tarczycy

Marek Derkacz

Jednym z ważnych tematów poruszanych podczas ostatniego kongresu Amerykańskiego Stowarzyszenia Endokrynologów Klinicznych (American Association of Clinical Endocrinologists – AACE) w Los Angeles w USA, była ocena wpływu różnych substancji na funkcjonowanie tarczycy.

Wśród omawianych i zarazem dość często stosowanych substancji znalazły się m.in. niektóre suplementy diety, leki, w tym również stosunkowo nowe substancje stosowane w terapiach onkologicznych. Wymieniono również nadmierne spożycie jodu czy związki chemiczne stosowane jako dodatki do żywności. Działanie części z nich opiera się na bezpośrednim wpływie na funkcję hormonalną tarczycy lub na wydzielanie przez przysadkę TSH. Niektóre z nich mogą wchodzić w reakcje z odczynnikami używanymi do oznaczania stężenia hormonów, skutkiem czego będzie zaniżenie lub zawyżenie ich wartości, co może prowadzić do błędnej interpretacji stanu klinicznego pacjenta, a nawet postawienia niewłaściwej diagnozy. Mogą też być przyczyną niewłaściwej modyfikacji dotychczas stosowanych dawek leków.

Zjazd w Los Angeles był już kolejnym, na którym wspominano o wpływie popularnego suplementu diety, jakim jest biotyna – na testy służące do oznaczania różnych hormonów, w tym także oceniających funkcję osi tyreotropowej, czyli osi przysadka–tarczyca. Biotyna jest dość często stosowana jako dostępny bez recepty suplement diety – w przypadku nadmiernie wypadających włosów czy złego stanu paznokci.

Wpływ biotyny na wynik testów wiąże się z wchodzeniem tej witaminy w bezpośrednią reakcję ze streptawidyną, używaną w testach immunoenzymatycznych, co może zmieniać wyniki badań. Warto więc pamiętać, że osoby, które w krótkim czasie przed oznaczeniami hormonalnymi stosowały preparaty bogate w biotynę, mogą mieć zaniżone wartości TSH oraz nieco zawyżone wartości hormonów obwodowych, takich jak FT4 i FT3.

Z uwagi na fakt, iż wiele osób nadal nie bierze pod uwagę tego typu interakcji, po raz kolejny podkreślano, iż osoby, które na co dzień stosują biotynę w dużych dawkach, mogą mieć nieprawidłowe wyniki badań. Wyniki sugerujące choroby tarczycy, których w rzeczywistości nie mają. Jak podkreślał zajmujący się tą tematyką prof. Gregory A. Brent – zaprzestanie przyjmowania biotyny na 1–3 dni może odwrócić zakłócenia powstałe w oznaczeniach. Między innymi właśnie dlatego bardzo istotny jest dokładnie zebrany wywiad z pacjentem celem oceny, czy rzeczywiście u danej osoby występują zaburzenia hormonalne związane z nieprawidłową funkcją tarczycy, czy może uzyskany nieprawidłowy wynik jest tylko wynikiem zaistniałej interferencji między biotyną a odczynnikiem?

Jednakże, poza opisanymi powyżej interferencjami, część z wymienionych substancji może bezpośrednio wpływać na funkcję hormonalną tarczycy, modyfikować metabolizm hormonów tarczycy oraz zakłócać prawidłowe funkcjonowanie osi tyreotropowej przysadki.

W trakcie prezentacji wyników badań wspominano również o wpływie dość powszechnie stosowanych terapii z zastosowaniem glikokortykoidów, stosowaniu dopaminy czy pochodnych witaminy A (a szczególnie beksarotenu) na wydzielany przez przysadkę hormon stymulujący tarczycę – TSH oraz na hamowanie produkcji podjednostki beta tego hormonu.

W jakim odstępie czasu po L-tyroksynie powinny być stosowane inne leki?

Podczas zjazdu w Los Angeles poruszano również problem związany z wchłanianiem tyroksyny. W Polsce L-tyroksyna obecna jest w powszechnie stosowanych preparatach, takich jak np. Euthyrox, Letrox czy rzadziej stosowany Novothyral, zawierający również trijodotyroninę. Wiele osób, poza hormonami tarczycy, stosuje również inne leki. Niestety, część z nich nie wie, że pomiędzy przyjęciem hormonów tarczycy a innymi lekami powinna być zachowana odpowiednio długa przerwa. Bezwzględne minimum potrzebne do skutecznego wchłaniania hormonów tarczycy to, jak się określa, przynajmniej 30 minut. Jednakże w przypadku niektórych preparatów, takich jak np. preparaty żelaza, środki alkalizujące kwaśne środowisko żołądka czy bisfosfoniany, najbardziej rozsądne z punktu widzenia biodostępności leków jest zachowanie co najmniej 3-godzinnej przerwy (niektóre towarzystwa endokrynologiczne na zachodzie Europy sugerują nawet, by przerwa ta nie była krótsza niż 4 godziny). Podobnie spożywana zwykle w godzinach rannych kawa z mlekiem wypita w zbyt krótkim czasie po przyjęciu tabletki może również istotnie pogarszać wchłanianie hormonów tarczycy.
Jak wiadomo, powszechnie stosowana w leczeniu niedoczynności tarczycy tyroksyna najlepiej wchłania się w środowisku kwaśnym żołądka, więc jakiekolwiek działania, których efektem jest alkalizacja treści żołądkowej, a więc wzrost pH żołądka, wpływa negatywnie na sam proces rozpuszczania tabletki. A to przyczynia się do pogorszenia wchłaniania leku. Wśród leków, których wpływ na wyniki badań hormonalnych dyskutowano, były m.in. leki z grupy inhibitorów pompy protonowej, a więc wcześniej już wspomniane leki hamujące wydzielanie kwasu solnego. Ponadto sporo uwagi poświęcono innym preparatom żelaza, zawierającym w swoim składzie siarczan żelazawy oraz solom wapnia, które obecne są w niektórych lekach i suplementach diety.

Dlatego, aby wyrównać poziom hormonów, tak bardzo istotne jest zachowanie odpowiedniego odstępu czasowego pomiędzy stosowanymi hormonami tarczycy, które zaleca się używać w pierwszej kolejności a innymi preparatami, które mogą zaburzać wchłanianie tyroksyny.

Warto więc zwrócić tutaj uwagę, iż w części przypadków, aby osiągnąć poprawę kliniczną w postaci obniżenia zbyt wysokich wartości TSH i poprawy jakości życia osób chorych, nie ma potrzeby zwiększania dawki hormonów tarczycy. Wystarczy do około 4 godzin zwiększyć odstęp pomiędzy stosowaniem hormonów tarczycy, a przyjmowaniem np. leków hamujących wydzielanie kwasu solnego, które zazwyczaj są brane tuż po zażyciu tyroksyny. Takie postępowanie prowadzi do lepszej wchłanialności hormonów tarczycy, a co za tym idzie pozwala osiągnąć rekomendowane wartości TSH, jedynie dzięki modyfikacji czasu przyjmowania preparatu, w bezpiecznym odstępie czasowym od zażywania innych substancji, co spowoduje, że siła działania hormonu będzie istotnie wyższa.

Dodatkowym, aczkolwiek nieco innym problemem, o którym mówiono na kongresie jest gorsza absorpcja tyroksyny, niekoniecznie związana z równoczesnym przyjmowaniem innych substancji. Według prof. Brenta jej dokładna ocena może dać odpowiedź na pytanie: Dlaczego, wydawałoby się adekwatna do masy ciała i wyników badań hormonalnych, dawka leku jest wciąż niewystarczająca? W tym celu Amerykanie stosują mało jeszcze znany przez lekarzy w Polsce „test absorpcji lewotyroksyny”.

Nowe terapie antynowotworowe
zagrożeniem dla tarczycy?

Na zjeździe podkreślano również to, iż coraz większa liczba nowoczesnych leków stosowanych w terapii nowotworów, może znacznie częściej, niż dotychczas sądzono, prowadzić do autoimmunizacyjnych chorób tarczycy, czyli na przykład choroby Hashimoto, czy choroby Gravesa-Basedowa.

Stosowane w terapii niektórych rodzajów nowotworów cytokiny, takie jak np. interleukina 2 mogą powodować zaburzenia funkcji tarczycy, prowadząc do pojawienia się we krwi przeciwciał przeciwtarczycowych nawet u 60% pacjentów leczonych z powodu nowotworów. Podobnie inne silnie działające leki, takie jak inhibitory kinazy tyrozynowej (TKI) wiążą się z istotnie wyższym ryzykiem rozwoju niedoczynności tarczycy, a zjawisko to może dotyczyć nawet do 71% leczonych nimi pacjentów. Uważa się również, że TKI powodują bezpośrednie uszkadzanie gruczołu tarczowego. Z innych nowoczesnych leków stosowanych w terapii nowotworów niekorzystnym wpływem na funkcję układu endokrynnego cechują się m.in. przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko immunoregulatorowemu receptorowi PD-1 (ang. programmed death 1) znajdującemu się na powierzchni limfocytów T.

Warto tutaj zwrócić uwagę, iż w terapii nowotworów często stosuje się terapie łączone, a więc ryzyko zaburzeń hormonalnych tarczycy może być jeszcze wyższe. W rzeczywistości zaburzenia funkcji tarczycy, ale również inne zaburzenia endokrynne mogą pojawić się w dowolnym czasie terapii przeciwnowotworowej, choć zazwyczaj pojawiają się już w trakcie pierwszych miesięcy jej trwania. W związku z tym całkowicie zasadne wydaje się okresowe monitorowanie funkcji hormonalnej tarczycy w przypadku osób leczonych z powodu choroby nowotworowej.

Wpływ EDCs (Endocrine-disrupting
chemicals) na tarczycę

Sporo uwagi na kongresie poświęcono również tzw. endokrynnym dysruptorom, czyli substancjom chemicznym obecnym powszechnie w otaczającym nas środowisku, które mogą zaburzać działanie układu endokrynnego. Substancje te mogą występować powszechnie m.in. w żywności i kosmetykach, w codziennych środkach higieny czy innych produktach, których używamy na co dzień.

Związki te mogą zakłócać biosyntezę, metabolizm lub działanie hormonów, a działając często poprzez klasyczne receptory jądrowe, w tym receptory dla hormonów tarczycy, prowadzą do zaburzeń funkcji narządu.

W czasie dyskusji wspominano, iż wiele dysruptorów endokrynnych, takich jak polichlorowane bifenyle, jest rozpuszczalna w tłuszczach i ma długi okres półtrwania. Oznacza to, że związki te mogą pozostawać w środowisku przez długie lata, nawet po wprowadzeniu oficjalnych zakazów ich stosowania. A tym samym ich działanie na nasze zdrowie może być znacznie bardziej istotne, niż dotychczas przypuszczano.

Gdzie stosowane są polichlorowane bifenyle? Są to związki używane powszechnie jako płyny dielektryczne w transformatorach oraz związki będące składowymi materiałów izolacyjnych w kondensatorach, a więc często stosowane substraty w przemyśle elektrotechnicznym. Ponadto szkodliwe substancje – takie jak m.in. dodatki do powszechnie stosowanych klejów i tworzyw sztucznych, materiały izolacyjne do przewodów elektrycznych w silnikach samochodowych, składniki farb drukarskich, smary, dodatki do preparatów owadobójczych, plastyfikatory czy często stosowane impregnaty – mogą zakłócać pracę układu endokrynnego, w tym tarczycy, prowadząc do zaburzeń hormonalnych i ich następstw zdrowotnych.

Podobnie jak wymieniane wcześniej leki i suplementy diety, substancje toksyczne obecne w środowisku mogą wpływać na niemal każdy etap funkcjonowania osi tyreotropowej, szczególnie zaś mogą zaburzać bezpośrednie działanie hormonów tarczycy. Substancje te bowiem mogą być zarówno agonistami, jak i antagonistami receptorów dla hormonów tarczycy. W takiej sytuacji mogą istotnie modyfikować działanie hormonów tarczycy.

Podczas konferencji mówiono również, iż nadchloran amonu, będący substancją chemiczną stosowaną jako utleniacz do rakiet i fajerwerków może łatwo dostawać się do źródeł wody pitnej, co stanowi dotychczas niedoceniany, aczkolwiek dość istotny problem zdrowotny w USA. Po dostaniu się do organizmu związek ten blokuje pobieranie jodu, a jego obecność w środowisku amerykańscy naukowcy wiążą z częstszym występowaniem wola u noworodków. Jak się okazuje substancja ta łatwo przechodzi przez łożysko z organizmu matki do krwi dziecka, powodując zaburzenia endokrynne i przerost tarczycy u płodu.

Prof. Brent podczas swojego wystąpienia zwrócił uwagę, iż uważany przez wiele osób za niezwykle zdrowy sok z jarmużu również może istotnie hamować pobieranie jodu przez tarczycę, a co za tym idzie pogarszać jej funkcję. Jeśli zaś jest spożywany w zbyt dużych ilościach, to z powodu nadmiernej ekspozycji organizmu na tiocyjanian może powodować zaburzenia funkcji hormonalnej tarczycy.

W trakcie konferencji podkreślano, iż kobiety będące w ciąży i karmiące piersią powinny również unikać narażenia na nadmiar azotanów (które często występują w zanieczyszczonej wodzie) oraz tiocyjaniany, które bardzo łatwo przenikają przez błony komórkowe (są one obecne w niektórych produktach spożywczych). W wyniku swoistej konkurencji z jonami jodu, hamują ich transport do tkanek, w tym do tarczycy. Dodatkowo przyspieszają również wydalanie jodu przez nerki i inaktywują peroksydazę tarczycową oraz sprzęganie jodotyrozyny, co skutkuje spadkiem stężenia jodu w tarczycy oraz gromadzeniem się mono- i dijodotyrozyny, co z kolei może prowadzić do przerostu gruczołu tarczycowego.

Wolotwórcze działanie tych związków jest tym silniejsze i zauważalne, im mniejsza jest podaż jodu w diecie. Tak więc, mimo iż częste spożywanie warzyw kapustnych jest uznanym przez niektóre środowiska istotnym elementem profilaktyki chorób nowotworowych, to w przypadku regularnego ich stosowania wymaga równoczesnego zwiększenia podaży produktów o wysokiej zawartości jodu, takich jak na przykład ryby morskie, owoce morza czy jaja. Z uwagi na ryzyko związane z niedoborem jodu lekarze w niektórych krajach, w tym także w Polsce, powinni dodatkowo zalecać kobietom będącym w ciąży, jak i matkom karmiącym, aby przyjmowały dobrej jakości preparaty jodu w dawce wynoszącej około 150 µg/dobę. Wydaje się, że dodatkowa suplementacja jodem może stanowić swoistą tarczę chroniącą tarczycę przed zawartymi w niektórych produktach spożywczych tiocyjanianami.