SZ nr 43–50/2014z 18 czerwca 2014 r.
Sumienie kontra terapia
Bernadeta Waszkielewicz
Klauzula sumienia jest przez lekarzy nadużywana – uznał Komitet Bioetyki PAN. Medycy jednak bronią swojego prawa oraz oczekują innej dyskusji. Dziś dla nich o wiele ważniejsze są dylematy związane z odmową świadczeń medycznych z powodów finansowych.
Fot. Thinkstock
Przypadki odmowy wykonania przez polskich lekarzy legalnych i uzasadnionych świadczeń zdrowotnych coraz częściej trafiają na łamy prasy i stają się przedmiotem publicznej krytyki,a nawet postępowań sądowych. Najczęściej sprawy te dotyczą procedur z zakresu szeroko rozumianej medycyny reprodukcyjnej – diagnostyki prenatalnej i przerywania ciąży” – stwierdzili członkowie Komitetu Bioetyki przy Prezydium Polskiej Akademii Nauk. To jedno z pierwszych stanowisk wydanych od powstania tego ciała. W jego skład wchodzą znaczący przedstawiciele nauk medycznych, humanistycznych, biologicznych oraz prawnych. Można się z nimi nie zgadzać, ale trudno nie zauważyć.
Naczelna Rada Lekarska wnioskuje
NRL złożyła w marcu wniosek do Trybunału Konstytucyjnego o zbadanie zgodności z ustawą zasadniczą przepisów ustawy o zawodzie lekarza. Ich zdaniem ogranicza ona prawa lekarza do korzystania z klauzuli sumienia. Mówi bowiem, że medycy nie mogą z niej skorzystać i odmówić pomocy „w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”. Sformułowanie „inne przypadki niecierpiące zwłoki” jest ich zdaniem niejasny, nakazuje lekarzowi wykonać świadczenie niezgodne z jego sumieniem, choć sytuacja nie zagraża życiu pacjenta ani nie grozi ciężkim uszkodzeniem ciała czy rozstrojem zdrowia.Co jest nadużyciem
Naukowcy przypomnieli, że ostatnio Europejski Trybunał Praw Człowieka w Strasburgu w dwóch wyrokach skrytykował postawę polskich lekarzy oraz uznał, iż państwo nie potrafi zapewnić pacjentom należnych im świadczeń. Jego zdaniem doprowadziło to do poważnego naruszenia Europejskiej Konwencji Praw Człowieka.A ściślej – prawa do wolności od tortur oraz nieludzkiego i poniżającego traktowania, a także do ochrony życia prywatnego. Również Komitet Praw Człowieka ONZ uważa, że polscy lekarze niewłaściwie stosują „klauzulę sumienia”, pozbawiając wiele Polek nawet dostępu do porad dotyczących metod zapobiegania ciąży. „Nie ma jednego, właściwego systemu przekonań moralnych czy religijnych. Państwo nie może wprowadzać rozwiązań prawnych faworyzujących tylko jeden wybrany system wartości” – podkreślił Komitet Bioetyki PAN, uznając, że trzeba każdego chronić „przed zakusami innych jednostek i grup, pragnących narzucić mu swoje przekonania światopoglądowe”. W tym celu zaś trzeba zapewnić równowagę między szacunkiem dla przekonań medyków a prawami pacjenta i dostępnością do legalnych procedur.
Naukowcy wypunktowali warunki, które musi spełnić pracownik medyczny, odmawiając wykonania świadczenia. Po pierwsze prawo to przysługuje wyłącznie lekarzom, dentystom, pielęgniarkom czy położnym. Nie mają go przedstawiciele innych zawodów medycznych, w szczególności farmaceuci. A przypadki odmowy sprzedaży tabletek antykoncepcyjnych czy wczesnoporonnych się zdarzają. Z klauzuli sumienia mogą też korzystać wyłącznie osoby fizyczne, tymczasem np. aborcji odmawiają podobno nawet całe szpitale. To „należy uznać za nadużycie”.
Po drugie, powołując się na klauzulę sumienia, medyk ma obowiązek wskazać, gdzie pacjent świadczenie uzyska. Po trzecie – swą odmowę musi odnotować w dokumentacji medycznej i uzasadnić. Czyli wskazać konkretną normę moralną, którą naruszyłby, realizując świadczenie. Nie wystarczy ogólne stwierdzenie: „to niezgodne z moim sumieniem”. Bowiem – podkreśla Komitet Bioetyczny – tak stosowana klauzula się stać „ślepą i niebezpieczną siłą”: „Ludzie potrafią przejawiać szczerość i namiętność w głoszeniu przekonań, które ugruntowane są na uprzedzeniach i irracjonalnej niechęci czy odrazie”. Istnieje – zdaniem naukowców – obawa narzucania innym przekonań medyka. Może więc odmówić usługi, ale nie informacji o dostępnych metodach planowania rodziny, leczenia niepłodności, warunkach legalnego przerwania ciąży itd.
Ponad dobro własne
Najwięcej wskazań dotyczy właśnie aborcji, bo też – w ocenie Komitetu – to prawo pacjentek jest najczęściej naruszane. Zaznaczył on zatem, że nie można pacjentowi odmówić m.in. wydawania orzeczeń, informacji o stanie zdrowia płodu czy skierowania na badania prenatalne, jeśli ciąża może być zagrożona albo płód obarczony wadą lub nieuleczalną chorobą. Nawet wtedy, gdy na tej podstawie można podjąć decyzję o przerwaniu ciąży, moralnie naganną w oczach medyka. Nie jest to podstawą do korzystania z klauzuli sumienia, bowiem obciąża wyłącznie sumienie pacjenta. Lekarz – zaznaczają naukowcy – nie ma prawa decydować za matkę i ma się kierować wynikami badań, wiedzą medyczną oraz opinią zainteresowanej. A dziś utrudnianie badań czy niewydawanie orzeczeń zdarza się dość często.Na koniec Komitet Bioetyki podkreśla, że żaden medyk nie może odmówić legalnego świadczenia, gdy „zwłoka w udzieleniu pomocy mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki”.Przekonania moralne muszą tu ustąpić „wobec podstawowego obowiązku zawodowego, jakim jest troska o dobro pacjenta”. Naukowcy apelują, by już na etapie wyboru zawodu czy specjalizacji studentów informować, iż wykonywanie tej profesji „może wiązać się z koniecznością podjęcia w sytuacji nagłej działań, które uznają za moralnie niedopuszczalne. Muszą mieć świadomość, że są gwarantami zdrowia i życia pacjenta”. I że przedkładają je ponad dobro własne. Komitet Bioetyki rekomendował wprowadzenie w placówkach mechanizmów kontroli nad sposobem korzystania przez pracowników z klauzuli sumienia, np. ustalenie, kto wykonuje świadczenia budzące sprzeciw, a jeśli nikt, to zawrzeć umowy z medykami z innych lecznic. I pilnować, by pacjentów informowano, gdzie mogą pójść ze swym problemem.
Dyskryminacja wierzących?
Opinia naukowców jest dość sroga. Choć nie wiąże środowiska medycznego, to reakcje były krytyczne. Nawet członkowie komitetu nie byli jednomyślny. Na 26 głosujących dwóch było przeciwnych temu stanowisku. W tym prof. Barbara Chyrowicz, siostra ze Zgromadzenia Misyjnego Służebnic Ducha Świętego, kierująca Katedrą Etyki Szczegółowej Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego. Wydała „zdanie odrębne”, krytykując obowiązek wypisywania przez lekarza recepty na pigułki poronne jako bezpośrednio przyczyniające się do śmierci istoty ludzkiej.– Nie ma takiej siły, która może zmusić lekarza do działania wbrew własnemu sumieniu – grzmiał Maciej Hamankiewicz, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej. Uznał stanowisko naukowców za „opis poglądów wąskiej grupy osób, niestanowiący przepisów prawa dla lekarza”. Przypomniał z kolei, że o prawie do klauzuli mówi rezolucja Zgromadzenia Parlamentarnego Rady Europy. – Czekamy, aż polski rząd dostosuje do niej prawo – zaznaczył, wskazując, że to nie lekarz powinien mieć obowiązek odesłania pacjenta do innego medyka, który wykona świadczenie. – To powinno być rolą państwa i to ono winno zrobić rękoma ministra, wojewody, starostwa, prezydenta miasta – tłumaczył.
Podobną zmianę prawa zaproponowało Prezydium NRL. Wzorem komitetu PAN, wymieniło prawa i obowiązki lekarzy powołujących się na klauzulę sumienia. Że mogą zostać pozbawieni tego prawa tylko w sytuacjach niecierpiących zwłoki nie z powodu praw innych osób. Mogą odmówić także orzekania o stanie zdrowia, jeśli ma to na celu zakwalifikowanie do zabiegu niezgodnego z ich sumieniem. Mają przekazać pacjentowi swoje stanowisko, ale „nie można oczekiwać, by ujawniali swój światopogląd i z jakich względów świadczenie uznali za niezgodne ze swoim sumieniem”. A jedną z najgorszych rzeczy – zaznacza NRL – jest tworzenie list lekarzy o określonych przekonaniach, bo to może prowadzić do ich dyskryminacji przy zatrudnianiu.
Jak rozumiana jest etyka
Mamy więc swoisty klincz stanowisk i nikt nie wie, czy trzeba i jak dojść do porozumienia. – Naukowcy powinni się odwoływać do danych, a tutaj ich brak. Nie udowodniono, czy klauzula jest nadużywana czy może stosowana zbyt rzadko – krytykuje stanowisko komitetu prof. Andrzej Grzybowski, wielkopolski konsultant wojewódzki w dziedzinie okulistyki oraz m.in. redaktor naczelny periodyku „Archiwum Historii i Filozofii Medycyny”. Wobec braku badań, tezy stanowiska uznał za spekulację.– To subiektywna ocena wykorzystywana do uzasadnienia założonej tezy. Nie wolno tego robić w publicznej dyskusji na ważne tematy – dodaje. Brak dostępu do świadczeń również uważa za „wymyślony argument”. Bowiem w dobie Internetu, jak jest przekonany, pacjenci nie mają żadnego problemu z odnalezieniem ośrodków zajmujących się jakimikolwiek procedurami, w tym aborcją.
To głos lekarza zajmującego się filozofią, natomiast etyk prof. Jan Hartman nie ma wątpliwości, że pogląd naukowców z PAN jest słuszny.
– Oczywiście, że klauzula sumienia jest nadużywana – mówi kierownik Zakładu Filozofii i Bioetyki Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, wymieniając trzy powody tej sytuacji: – Lęk przed konsekwencjami jakiegokolwiek udziału lekarza w procedurach zakazywanych przez władzę kościelną. Bezkarność w przypadku złamania prawa polegającego na niewskazaniu pacjentowi alternatywnej drogi uzyskania pomocy. I brak kształcenia lekarzy w zakresie bioetyki, wskutek czego niektórzy z nich wyobrażają sobie, że klauzula sumienia pozwala lekarzowi na arbitralne kierowanie się w działaniu wyłącznie osobistymi przekonaniami pod pretekstem wolności sumienia. A to nazywa się w etyce samowolą. Moralność polega bowiem na robieniu tego, co nakazuje prawo i rozumieniu, że prywatne poglądy nie są decydujące. Za odmowę wykonania poleceń przełożonego trzeba zaś płacić.
– Nie można dostać licencji na szlachetne, jakoby, trzymanie się swoich przekonań, a w istocie na bezkarność i nietykalność z tej racji – stwierdza Hartman. W jego ocenie klauzula sumienia to zatem „przepis chroniący lekarza w pewnych sytuacjach przed konsekwencjami służbowymi”. Nie poniesie ich pod warunkiem, że swe powinności sceduje na inną osobę i wskaże ją pacjentowi. – Tylko o to chodzi. Obowiązek nadal trwa. Lekarz musi udowodnić, że chce go wypełnić, że się go nie wyrzeka, ale nie może wykonać i wskazuje drogę pośrednią – zaznacza etyk. Proponuje stworzenie kodeksu dobrych praktyk w placówkach medycznych. – Świat medyczny ma ogromną autonomię działania, a z nią idzie wielka odpowiedzialność. Potrzebujemy, by wszyscy lekarze uczyli się bioetyki – sądzi.
– I studenci chcą o tym dyskutować. Nawet stomatologii, co może dziwić, bo w końcu w ich dziedzinie ten problem jest zupełnie teoretyczny – zapewnia prof. Michał Musielak, kierownik Katedry Nauk Społecznych oraz Zakładu Medycyny i Bioetyki Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Niestety – przyznaje – choć studentów to interesuje, to poza prowadzącymi zajęcia z bioetyki nikt nie chce z nimi na ten temat rozmawiać.
– O tym niechętnie się dyskutuje z powodów światopoglądowych, ale także pewnych obaw, że się wchodzi na teren bardzo grząski, gorący, który może poróżnić. Skoro obok siebie są kliniki neonatologii oraz parająca się zapładnianiem in vitro, to jest klincz – tłumaczy prof. Musielak. – Na zajęciach klinicznych, jak słyszę od studentów, ten temat nie jest więc poruszany. Zostaje tylko debata publiczna, a w Polsce na ogół jest emocjonalna – ubolewa. Sam przychyla się do stanowiska Komitetu Bioetyki, zwłaszcza że w jego ocenie klauzula jest rozszerzana na kolejne profesje medyczne czy paramedyczne, jak farmacja. – To jest rzeczywiście przykład nadużywania tej zasady – ocenia.
– Studenci uważają, że to jest w ich przyszłym zawodzie ważna norma etyczna. Z drugiej strony mamy przekonania coraz większej liczby pacjentów, że jest nadużywana. Trzeba te dwie perspektywy pogodzić – zachęca.
Co gryzie lekarzy
– Do dramatycznych konfliktów – uważa prof. Hartman – dochodzi jednak nie między lekarzem a pacjentem, tylko pomiędzy specjalistami medycznymi, w zespole terapeutycznym. – Najczęściej dotyczy to radykalizmu podjętych środków terapeutycznych, np. okaleczających interwencji chirurgicznych, jak histerotomia – uważa. Podobna sytuacja, jego zdaniem, może zaistnieć przy stosowaniu drażliwych procedur, jak sedacja przedśmiertna, decyzji o wyłączeniu pewnych terapii czy o wdrożeniu nadzwyczajnych, choćby niestandardowego, drogiego leczenia onkologicznego. I właśnie wtedy, według Hartmana, medycy potrzebują prawnej ochrony:– Bo jeśli między lekarzami rysuje się konflikt, a jeden jest przełożonym drugiego i może mu coś nakazywać, to właśnie ten drugi może odmówić wykonania polecenia, tłumacząc, że jego zdaniem jest to okaleczanie pacjenta czy też odbywa się kosztem innego pacjenta. Prof. Grzybowski większy problem widzi natomiast nie w odmowach, a w spełnianiu oczekiwań pacjentów. Ponieważ jest granica, której lekarz nie powinien przekraczać. – Nie chodzi o kwestie religii, a o ogólny system moralny, świecki – sądzi profesor. Żeby nie spełniać życzeń pacjenta wbrew swojej wiedzy i przekonaniu. Nie udzielać świadczeń, których ten nie potrzebuje, a nawet mogą mu zaszkodzić. Lekarz, który na życzenie pacjenta amputuje mu zdrową rękę, postąpi niemoralnie – dodaje. Przede wszystkim jednak profesor dyskusję o stosowaniu klauzuli sumienia uważa za wtórną i sztuczną.
– Bo problemy etyczne są dziś zupełnie gdzie indziej. To jest dostępność do leczenia, czyli kolejki i odmawianie świadczenia z powodów finansowych. Dotyczy to na przykład onkologii – wylicza. Ze swej działki podaje przykład nieodpowiedniej terapii z przypadku zwyrodnienia plamki oka związanego z wiekiem, które nieleczone prowadzi do ślepoty. Choroba ta poddaje się leczeniu, ale w Polsce często nie podejmuje się odpowiednich metod.
– Ponieważ nie ma na to pieniędzy albo procedury są tak błędnie skonstruowane, że nikt nie chce ich wykonywać. To są tylko pozory pomocy, szpitale notorycznie odmawiają pacjentom tego leczenia – wymienia problemy, które dla lekarza stają się wręcz etyczne. Profesor zadaje wiele pytań, które budzą wątpliwości w jego sumieniu:
– Dlaczego ludzie nie mają być leczeni na poziomie światowym? Dlaczego człowiek potrzebujący pomocy może dostać termin do specjalisty za kilka miesięcy? Dlaczego ma być narażony na cierpienie, kalectwo, a czasami na śmierć? To jest nieetyczne i to są poważne pytania, konflikty moralne, dotyczące tysięcy lub setek tysięcy ludzi w Polsce. Z tym stykamy się na co dzień i o tym mówmy.