SZ nr 22–23/2000z 16 marca 2000 r.
Szczepienia przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby
Jan Kuydowicz
Wirusowe zapalenie wątroby (wzw) to ostra choroba zakaźna spowodowana zakażeniem jednym z kilku znanych obecnie wirusów pierwotnie hepatotropowych. W Polsce spotykane jest wzw A (wirus HAV), wzw B (wirus HBV) i wzw C (wirus HCV).
W 1999 r. oficjalnie zarejestrowano 1024 przypadki wzw A, 3356 przypadków wzw B, 1835 zachorowań na wzw C oraz 152 wzw B+C (zakażenie HBV i HCV jednocześnie). Liczby te dotyczą „świeżych” zakażeń, powodujących jawną chorobę, natomiast rzeczywista liczba zakażeń HAV, HBV, HCV przebiegających skąpo- lub bezobjawowo jest wielokrotnie większa. Jednocześnie wiadomo, że około 2% populacji polskiej jest zakażone przewlekle HBV (800 tys. osób!), a ok. 1,5% – przewlekle zakażone HCV (600 tys. osób!). Tylko niewielka część tych przewlekłych nosicieli HBV i HCV to „zdrowi” nosiciele bezobjawowi – większość stanowią chorzy na przewlekłe choroby miąższu wątroby, zagrożeni rozwojem marskości wątroby i/lub pierwotnego raka wątroby, chorób nieodwracalnych i nieuleczalnych. W 1997 r. oficjalnie zarejestrowano tylko 142 zgony spowodowane wzw, ale liczba ta, wliczając przewlekle zakażonych HBV i HCV, musi być w rzeczywistości znacznie wyższa. Wszystkie 3 wirusy pierwotnie hepatotropowe są bardzo inwazyjne i w sprzyjających warunkach z łatwością przenoszą się różnymi drogami z człowieka już zakażonego na osoby jeszcze nie zakażone, a nie posiadające swoistej odporności.
Do zapobiegania nowym zakażeniom HAV, HBV, HCV konieczne jest utrzymywanie bardzo wysokiego reżimu sanitarno-higienicznego, indywidualnego i publicznego (zakłady opieki zdrowotnej!) oraz unikanie ryzykownych zachowań, co jest niekiedy wręcz niemożliwe w normalnych polskich warunkach. W praktyce, najbardziej skutecznym i najtańszym sposobem ograniczenia liczby zakażeń HAV i HBV są szczepienia ochronne – reguła ta nie dotyczy niestety HCV.
Szczepionki przeciwko wzw B dostępne w Polsce są wynikiem inżynierii genetycznej, która umożliwiła otrzymywanie dużych ilości względnie taniego rekombinowanego HBsAg, otoczkowego białka wirusa HBV. Antygen ten wstrzyknięty człowiekowi powoduje produkcję przeciwciał anty-HBs chroniących przed zakażeniem HBV przy stężeniu przynajmniej 10 j/l. Najszerzej stosowana w Polsce jest szczepionka ENGERIX B, dostępna w dawce 20 mg dla dorosłych i 10 mg dla dzieci. Jest ona dobrze poznana i dokładnie oceniona, a inne szczepionki przeciwko wzw B (H-B-Vax II i GenHevac B) nie przewyższają jej zalet, jednocześnie są trudniej dostępne. Szczepienia przeciwko wzw B powinny być w Polsce szeroko stosowane ze względu na wysokie ryzyko zakażenia HBV. Powinny objąć, poza wszystkimi noworodkami, także ludzi rzeczywiście zagrożonych wzw B i jego odległymi następstwami. Przede wszystkim:
- pracowników służby zdrowia i uczniów szkół medycznych,
- osoby prowadzące „ryzykowny” tryb życia (narkotyki, bujne nieuregulowane życie seksualne, nadużywanie alkoholu),
- chorych na choroby przewlekłe wymagające bliskich kontaktów ze służbą zdrowia,
- chorych na przewlekłe choroby wątroby o etiologii innej niż zakażenie HBV,
- pacjentów przed planowanymi zabiegami operacyjnymi,
- osoby z najbliższego otoczenia nosicieli HBV.
Uzyskanie odporności poszczepiennej wymaga co najmniej 3 wstrzyknięć szczepionki wg kilku stosowanych schematów:
- 0, 7, 21 dni: metoda rzadko stosowana, w sytuacjach szczególnych (np. wyjazd w regiony wysokiej endemii wzw B, jak Afryka lub Azja),
- 0, 1, 2 miesiące: metoda zalecana przy realnym wysokim ryzyku zakażenia HBV (np. ekspozycja zawodowa, ciężka przewlekła choroba),
- 0, 1, 6 miesięcy: metoda „spokojna”, zalecana przy przeciętnym ryzyku zakażenia HBV,
- 0, 1, 2 miesiące z zastosowaniem dawki podwójnej: metoda obowiązująca u chorych z obniżoną odpornością i z wysokim ryzykiem zakażenia HBV (np. w trakcie dializoterapii).
Jednak najlepszą odpowiedź immunologiczną uzyskuje się w każdym przypadku dopiero po 4. dawce „przypominającej”, wstrzykniętej po roku od pierwszej dawki szczepionki.
Mało kto pamięta, że tylko zdrowe młode osoby wytwarzają skuteczny poziom przeciwciał anty-HBs po szczepieniu szczepionką rekombinowaną – dotyczy to 95–99% szczepionych przed 50. rokiem życia. Ludzie powyżej 50 lat, schorowani, nałogowi palacze, z niedoborami immunologicznymi, reagują na to szczepienie tylko w 50–70% przypadków.
Fakt zaszczepienia nie jest więc równoznaczny ze stanem odporności na zakażenie HBV. Jedynym sposobem określenia rzeczywistej skuteczności szczepienia jest oznaczenie stężenia przeciwciał anty-HBs w surowicy szczepionego. Miano powyżej 10 j/l oznacza odporność prawdopodobną, powyżej 100 j/l – odporność rzeczywistą (seroprotekcję).
Należy także pamiętać, że zaszczepienie osoby już zakażonej HBV nie zmienia tego stanu – nosiciel HBV po szczepieniu nadal pozostaje nosicielem, zaraźliwym dla innych osób (źródłem zakażenia). Szczepienie takie nie przynosi szkody osobie HBsAg+, co usprawiedliwia rutynowe nieoznaczanie HBsAg u osób zakwalifikowanych do szczepienia przeciwko wzw B.
Stosowane w Polsce szczepionki są bezpieczne, nie powodują ogólnoustrojowych działań ubocznych.
Szczepionki przeciwko wzw A skonstruowane są na innej zasadzie niż szczepionki rekombinowane. Zawierają one kompletnego inaktywowanego wirusa HAV (szczep HM 175) wyhodowanego na ludzkich komórkach diploidalnych. Znane są obecnie 3 szczepionki tego typu (HAVRIX, VAQTA i AVAXIM), ale w Polsce dostępny jest realnie HAVRIX, dobrze poznany i korzystnie oceniany. Szczepionka tego typu wykazuje wysoką skuteczność w uodpornianiu przeciwko wzw A. Wstrzyknięcie człowiekowi kompletnego wirionu HAV powoduje w każdym przypadku bardzo dobrą odpowiedź immunologiczną powodującą trwałą, co najmniej 20-letnią odporność na zakażenie HAV. W Polsce większość populacji nie zetknęła się w sposób naturalny z HAV i nie wytworzyła stanu odporności pozakaźnej, a więc kwalifikuje się do szczepień HAVRIX-em lub AVAXIM-em. W praktyce szczepienie to należy proponować osobom, które:
- prowadzą aktywne życie wymagające podróży do regionów o wysokiej zapadalności na wzw A (Afryka, Azja, Ameryka Płd.) jako turyści, handlowcy, żołnierze kontyngentów ONZ, robotnicy zagraniczni itp,
- są pracownikami służby zdrowia, zwłaszcza placówek pediatrycznych i opieki paliatywnej,
- chorują na przewlekłe choroby wątroby o etiologii wirusowej (HBV i/lub HCV), toksycznej, metabolicznej itp., u których wzw A może doprowadzić do niewydolności wątroby i śmierci.
Samo szczepienie polega na 2-krotnym wstrzyknięciu szczepionki HAVRIX 720 Junior dzieciom do lat 18 lub szczepionki HAVRIX 1440 albo AVAXIM dorosłym w odstępie 6 miesięcy. Takie postępowanie gwarantuje powstanie skutecznej odporności (seroprotekcji) przeciwko zakażeniu HAV u 100% zaszczepionych, trwającej prawdopodobnie do końca ich życia. W uzasadnionych przypadkach (np. stan żółtaczkowy przebyty w przeszłości) za racjonalne postępowanie należy uznać badanie krwi na obecność przeciwciał anty-HAV przed projektowanym szczepieniem HAVRIX-em lub AVAXIM-em. Stwierdzenie tych przeciwciał w surowicy oznacza stan odporności i brak wskazań do szczepienia przeciwko wzw A. Jednak zaszczepienie HAVRIX-em lub AVAXIM-em osoby już uodpornionej nie powoduje u niej szkody – odwrotnie, stymuluje dodatkową produkcję przeciwciał anty-HAV.
Szczepionki HAVRIX i AVAXIM są bezpieczne, nie powodują ogólnoustrojowych działań ubocznych ani u dzieci, ani u dorosłych. Także Vaqta, wg danych z piśmiennictwa, jest dobrze tolerowana.
Logicznym skutkiem równoległego istnienia szczepionki przeciwko wzw B (ENGERIX B) i przeciwko wzw A (HAVRIX) produkcji jednej firmy farmaceutycznej SmithKline-Beecham stało się skonstruowanie szczepionki skojarzonej, chroniącej przed zakażeniem obydwoma wirusami. Została ona nazwana TWINRIX i znalazła się na polskim rynku farmaceutycznym w roku 1999.
Jest ona dostarczana w 2 postaciach (TWINRIX Junior dla dzieci do lat 18 i TWINRIX Adult dla dorosłych), różniących się ilością obu antygenów wirusowych. TWINRIX zawiera rekombinowany HBsAg i inaktywowanego wirusa HAV, składniki identyczne z użytymi do skonstruowania szczepionek Engerix B i Havrix. Wskazania do jej zastosowania dotyczą bardzo szerokiego grona osób, narażonych w życiu prywatnym i zawodowym na zakażenie HAV i HBV. Na szczególną uwagę zasługują chorzy na przewlekłe zapalenie wątroby lub marskość wątroby spowodowane przez wirusa HCV lub czynniki metaboliczne i genetyczne, których zabezpieczenie przed zakażeniem HAV i HBV może być równoznaczne z przedłużeniem ich życia.
Udowodnienie skuteczności szczepienia TWINRIX-em u konkretnych osób wymaga oznaczenia przeciwciał anty-HBs (i ew. anty-HAV) w ich surowicy – badania te są obecnie wykonywane w licznych laboratoriach w Polsce.
TWINRIX jest szczepionką dobrze tolerowaną, nie daje żadnych groźnych objawów ubocznych.
Ważnym faktem jest konieczność wstrzykiwania wszystkich wymienionych szczepionek wyłącznie w mięsień naramienny – a nie podskórnie lub domięśniowo w inną okolicę ciała. Postępowanie takie poprawia skuteczność szczepienia i jest wymagane przez producentów szczepionek.
Niestety, żadne doniesienia naukowe nie sygnalizują rychłego skonstruowania szczepionki przeciwko wzw C – mimo narastającego rozprzestrzeniania się tego wirusa na świecie, także w Polsce. Wirus HCV wykazuje olbrzymią zdolność do bezustannych mutacji, co powoduje jego dużą zmienność antygenową i umożliwia skuteczną „ucieczkę” przed odpowiedzią immunologiczną. Podobnie, nie wydaje się możliwe powstanie w najbliższym czasie szczepionek przeciwko wzw G (wirus HGV) i wzw E (wirus HEV). Wiadomo także z całkowitą pewnością, że istnieją inne wirusy hepatotropowe – jeszcze nie wykryte i nie nazwane – powodujące 5–10% przypadków wzw (nie-A nie-G) u ludzi na całym świecie.
Reasumując, w Polsce mamy do dyspozycji 4 doskonałe szczepionki, ale mogące ochronić przed zakażeniem tylko 2 wirusami: HAV i HBV. W tej sytuacji nie wolno zapominać o innych nieswoistych metodach profilaktyki wzw, niekiedy bardziej skutecznych niż szczepienia ochronne.
Są to:
- bardzo wysoki reżim sanitarno-higieniczny we wszystkich zakładach opieki zdrowotnej,
- bardzo wysoki poziom higieny osobistej i w miejscach publicznych,
- unikanie ryzykownych zachowań grożących zakażeniami (alkohol, narkotyki, nie uregulowane życie seksualne),
- dbanie o dobrą kondycję fizyczną i psychiczną zwiększającą odporność na zakażenie w ogóle.
Prof. dr hab. med. JAN KUYDOWICZ jest kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych AM w Łodzi.