SZ nr 43–50/2016z 2 czerwca 2016 r.
Ujarzmić agresywnego chłoniaka nieziarniczego
Mariusz Kielar
Chłoniaki nieziarnicze to grupa chorób nowotworowych układu chłonnego. O ich objawach, diagnostyce i współczesnej terapii z dr n. med. Ewą Kalinką-Warzochą, kierownikiem Oddziału Chemioterapii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi, rozmawia Mariusz Kielar.
Mariusz Kielar: Chłoniaki nieziarnicze to bardzo niejednorodna grupa chorób nowotworowych. Co można powiedzieć na temat ich epidemiologii i zróżnicowaniu odmian klinicznych, z którymi spotyka się lekarz hematoonkolog?
Ewa Kalinka-Warzocha: Chłoniaki nie-Hodgkina (synonim chłoniaków nieziarniczych) odpowiadają za ok. 6000 nowych zachorowań rocznie w Polsce. To rzeczywiście bardzo niejednorodna grupa chorób, na którą składa się kilkadziesiąt różnych jednostek. Biorąc pod uwagę przebieg kliniczny, chłoniaki nie-Hodgkina dzielimy na agresywne i indolentne. Chłoniaki agresywne charakteryzują się dynamicznym przebiegiem i niemal zawsze wymagają leczenia od chwili postawienia rozpoznania. Chłoniaki agresywne nieleczone prowadzą do śmierci w okresie kilku miesięcy. Do tej grupy chorób należy najczęstszy chłoniak rozlany z dużych komórek B (diffuse large B-cell lymphoma – DLBCL). Pomimo agresywnego przebiegu klinicznego udaje się trwale wyleczyć ok. 50 proc. chorych z DLBCL za pomocą immunochemioterapii pierwszej linii. Natomiast chłoniaki indolentne (chłoniak grudkowy, z małych komórek B, strefy brzeżnej, limfoplazmocytowy) to choroby, które nawet nieleczone mają u części chorych łagodny przebieg kliniczny przez kilka, a nawet kilkanaście lat. Dlatego decyzję o immuno- lub/i chemioterapii podejmuje się dopiero w chwili progresji objawowej chłoniaka. Niestety, u większości chorych na chłoniaki indolentne nie jest możliwe wyleczenie za pomocą znanych dziś metod terapii.
M.K.: Kto najczęściej choruje na chłoniaki, biorąc pod uwagę wiek i płeć pacjentów?
E.K.-W.: Chłoniaki nie-Hodgkina występują z podobną częstością u obu płci, a szczyt zachorowań występuje około 6–7 dekady życia. Obserwuje się jednak zachorowania we wcześniejszym wieku, chorują nawet 20-letni pacjenci. Rozkład wiekowy zachorowań jest nieco odmienny w różnych podtypach chłoniaków. Generalizując, można powiedzieć, że chorzy młodsi częściej chorują na chłoniaki agresywne, a u chorych w średnim wieku i starszych typowo występują zarówno chłoniaki agresywne, jak i indolentne.
M.K.: Jakie są najczęstsze objawy chłoniaka? I jak przeważnie wygląda droga pacjenta, zanim trafi w ręce hematoonkologa?
E.K.-W.: Najczęstszym pierwszym objawem chłoniaka jest powiększenie węzłów chłonnych. Limfadenopatia może dotyczyć jednej okolicy węzłowej (częściej w chłoniakach agresywnych) lub licznych grup węzłowych już w chwili rozpoznania chłoniaka. Lokalizacja zmian węzłowych odpowiada za wtórne objawy limfadenopatii. I tak powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia może powodować duszność, czy w skrajnym przypadku zespół żyły głównej, przebiegający ponadto z obrzękiem szyi i głowy oraz krążeniem obocznym w naczyniach klatki piersiowej. Natomiast lokalizacja brzuszna zmian może dawać zarówno niespecyficzne bóle brzucha, ale także epizody krwawienia z przewodu pokarmowego czy niedrożność. Do objawów związanych z lokalizacją limfadenopatii dołączają się u części chorych tak zwane objawy ogólne, do których należą: poty nocne, chudnięcie i gorączka (po wykluczeniu innych etiologii). Nierzadko w przebiegu chłoniaków pierwszym objawem choroby jest niedokrwistość – wynikająca z wyparcia prawidłowego utkania szpiku lub hemolityczna (wówczas z hiperbilirubinemią i retikulocytozą), a także małopłytkowość. Diagnostyka chłoniaka powinna być prowadzona jedynie w referencyjnym ośrodku onkologicznym lub hematologicznym. Wydłużanie drogi chorego przez kolejne oddziały i wizyty u specjalistów prowadzi nierzadko do pogorszenia jego stanu, co może ograniczyć możliwość zastosowania właściwego leczenia. Funkcjonujący dziś pakiet onkologiczny daje lekarzowi gwarancję szybkiej diagnostyki w przypadku podejrzenia nowotworu. Rozpoznanie chłoniaka stawia się na podstawie badań histopatologicznych zajętego węzła chłonnego lub narządu. Biopsja cienkoigłowa (nawet z badaniem cytometrycznym) nie pozwala na szczegółowe określenie podtypu chłoniaka, co stanowi warunek konieczny do rozpoczęcia prawidłowego leczenia.
M.K.: U jakiej liczby pacjentów stwierdza się nieziarnicze chłoniaki agresywne? Jak wygląda dostępne leczenie w tej grupie chorych?
E.K.-W.: Chłoniaki agresywne stwierdza się w Polsce u około 2500 chorych rocznie. Chorzy ci, ze względu na dużą dynamikę choroby, trafiają dość szybko do ośrodków specjalistycznych. Leczenie I linii chłoniaka DLBCL schematem R-CHOP jest finansowane przez NFZ w ramach programu lekowego. Niestety, opcje leczenia kolejnych linii nie pozwalają na swobodne prowadzenie terapii zgodnie z wytycznymi międzynarodowymi.
M.K.: Jak postępuje lekarz w razie niepowodzenia leczenia w I linii? Jakie terapie stosowane są w II i III linii leczenia?
E.K.-W.: Jeśli chory na DLBCL kwalifikuje się do leczenia według schematu R-CHOP dostęp do tej terapii jest możliwy w wiodących ośrodkach. Leczenie i jego refundacja komplikuje się, jeśli chory wymaga innej terapii, niż CHOP, bowiem skojarzenie innych cytostatyków (np. bendamustyny, schematu CHOP, DHAP czy ICE) nie jest przewidziane przez program lekowy. Sytuacja jest szczególnie trudna w przypadku leczenia nawrotów u osób starszych, nie kwalifikujących się do agresywnej chemioterapii. Skojarzenie rytuksymabu z chemioterapią jest znacznie prostsze u chorych na chłoniaki indolentne, gdzie zasady refundacji pozwalają na leczenie zgodne ze standardami w większości sytuacji klinicznych.
M.K.: Pierwszym i jedynym lekiem zarejestrowanym w 3. i 4. linii leczenia chłoniaków w Unii Europejskiej, a więc także i w Polsce jest piksantron. Jakie, zdaniem pani doktor, efekty terapii tym lekiem mogliby uzyskać polscy pacjenci?
E.K.-W.: Piksantron jest dedykowany chorym, u których nastąpił nawrót chłoniaka DLBCL. Lek ten jest cenną opcją terapeutyczną zwłaszcza u chorych starszych, dla których agresywne formy leczenia są przeciwwskazane. Mam przede wszystkim na myśli chemioterapię w wysokich dawkach wspomaganą autologicznym przeszczepieniem komórek krwiotwórczych, która jest opcją z wyboru w chemiowrażliwym nawrocie DLBCL. Ponadto piksantron stanowi opcję bezpieczną, w tym kardiologicznie, u chorych leczonych w pierwszej linii antracyklinami – ciągle złotym standardem jest schemat R-CHOP zawierający doksorubicynę. U chorych starszych często współistnieją inne czynniki ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca itd. Dlatego możliwość zastosowania piksantronu w tej grupie chorych przyniosłaby skuteczną i bezpieczną opcję terapeutyczną w nawrocie DLBCL.