SZ nr 43–50/2019z 13 czerwca 2019 r.
W naszej odnodze rzeczywistości 6 = 5,33
Małgorzata Solecka
W 2024 roku wydamy na zdrowie 160 mld zł – zapowiada minister zdrowia. Kwota ma zrobić wrażenie i potwierdzić to, co rząd powtarza od miesięcy: zdrowie jest priorytetem, a nakłady rosną szybciej, niż wymaga ustawa. Czyli – jest dobrze, a będzie jeszcze lepiej. Będzie?
Eksperci policzyli, na podstawie prognoz Ministerstwa Finansów, jak będą rosnąć wydatki na zdrowie do 2024 roku w liczbach bezwzględnych i jaki będą stanowić odsetek realnego PKB (realnego, czyli wydatki z roku N w zestawieniu z PKB z roku N, bez stosowania reguły N-2). Wynik? Rzeczywiście, w roku 2024 publiczne wydatki na zdrowie mają osiągnąć poziom 160 mld zł. Będzie to jednak zaledwie 5,33 proc. PKB z 2024 roku. Nie ma mowy o osiągnięciu tytułowych (obiecanych) 6 proc. PKB. Nie ma mowy – co również wynika z symulacji przygotowanych przez Stefana Bogusławskiego z PEX PharmaSequence – o tym, by te pieniądze pokryły rosnące w jeszcze bardziej dynamiczny sposób koszty świadczeń zdrowotnych.
Stefan Bogusławski przedstawił prezentację podczas posiedzenia podzespołu ds. ochrony zdrowia Rady Dialogu Społecznego, który w połowie maja zajmował się oceną realizacji ustawy 6 proc. PKB na zdrowie.
Co wynika z symulacji
wzrostu nakładów?
W 2020 roku w ochronie zdrowia ma się pojawić 8,3 mld zł więcej niż zaplanowano na 2019 rok (mowa wyłącznie o finansowaniu publicznym). Pieniędzy będzie przybywać, w złotych, coraz szybciej – różnica między 2021 a 2019 rokiem to już 20,7 mld zł, a między 2022 a 2019 – 34 mld zł. W 2024 roku, kiedy zgodnie z ustawą mamy osiągnąć docelowe „6 proc. PKB na zdrowie”, pieniędzy w systemie będzie o 62,6 mld zł więcej niż w planie na 2019 rok. 86 proc. publicznych środków na zdrowie w 2024 roku będzie pochodzić ze składki zdrowotnej (137,2 mld zł).
To kolejny dowód, że ustawa 6 proc. PKB, przy której uchwalaniu zapowiadano znaczące transfery z budżetu państwa do Narodowego Funduszu Zdrowia, wcale tych transferów nie wymusza. Na pewno nie wymusi ich w roku 2020 i prawdopodobnie również w roku 2021. Wzrost sfinansuje – jeśli potwierdzą się makroekonomiczne prognozy Ministerstwa Finansów – rozwijająca się gospodarka i przyrost wolumenu składki zdrowotnej, który jest konsekwencją sytuacji na rynku pracy, rosnących (szybciej niż wzrost gospodarczy) płac. Dodatkowe transfery będą konieczne (prawdopodobnie) dopiero w ostatnich latach „mapy drogowej” – 2023–2024, gdy realny wskaźnik przekroczy 5 proc. PKB. Takiego wskaźnika przy obecnej wysokości składki zdrowotnej nie da się sfinansować. Chyba, że… się da? Ministerstwo Finansów ogłosiło niedawno, że intensywnie pracuje nad „oskładkowaniem” umów cywilnoprawnych, w tym pozostających całkowicie poza systemem składkowym umów o dzieło. Jakie wpływy przyniósłby taki krok do NFZ?
Dynamika wzrostu udziału publicznych wydatków na zdrowie w PKB wygląda dużo gorzej. W 2020 roku, gdy według ustawy mamy po raz pierwszy przekroczyć 5 proc. PKB (5,03 proc.), faktyczny udział publicznych wydatków na zdrowie w PKB wyniesie 4,46 proc. Tak działa zastosowana w ustawie reguła N-2, będąca od kilkunastu tygodni pod ostrzałem ekspertów i środowisk medycznych, domagających się wręcz jej korekty w ustawie. W relacji do PKB wydatki na zdrowie będą rosnąć, ale w ślimaczym tempie. W 2024 roku osiągną zaledwie 5,33 proc.
Zdecydowanie bardziej dynamicznie mają wzrastać wydatki. Motorem będzie zarówno wzrost kosztów świadczeń zdrowotnych, jak i rosnący coraz szybciej popyt na świadczenia zdrowotne. Tu kluczową rolę będą odgrywać, o czym od lat przypominają eksperci, demografia i epidemiologia.
Przychody będą rosnąć, ale mniej dynamicznie niż wydatki, napędzane z jednej strony wzrostem kosztów świadczeń zdrowotnych, z drugiej – rosnącym popytem na świadczenia zdrowotne, u którego źródeł będą leżeć demografia i epidemiologia. Prezentacja, z jaką zapoznali się członkowie RDS, nie pozostawia wątpliwości: niewielki, dużo mniejszy od pożądanego, ale mniejszy też od obiecanego przez polityków, wzrost nakładów publicznych na ochronę zdrowia nie rozwiąże kluczowych problemów publicznego systemu, czyli braku dostępności (lub niedostatecznej dostępności) do świadczeń medycznych. Dlatego nadal będą rosnąć prywatne wydatki na zdrowie. Według szacunków w 2024 roku, przy utrzymaniu dotychczasowego tempa wzrostu, wyniosą one ponad 51 mld zł i będą wyższe w stosunku do wydatków z roku 2018 o blisko 11,5 mld zł.
A jak po stronie kosztowej?
W sektorze publicznym, przy założonym poziomie finansowania, możliwe będą stosunkowo niewielkie podwyżki wynagrodzeń – wydatki na ten cel będą rosnąć średnio o 5,5 proc. Taki wzrost da w 2024 roku efekt w postaci blisko 15 mld zł, które dodatkowo (względem roku 2019) trzeba będzie wydać na pensje personelu. Niewielki, niesatysfakcjonujący pracowników (ze względu na bardzo niski poziom wyjściowy) wzrost wynagrodzeń będzie więc konsumować znaczącą część przychodów. Tymczasem udział wynagrodzeń w kosztach świadczeń stanowi w tej chwili 59 proc. wydatków na zdrowie. To dane uśrednione, bo nierzadko relacja ta przekracza nawet 75 proc., o czym głośno mówią – w tonie wręcz alarmistycznym – dyrektorzy niektórych szpitali, zwracając jednocześnie uwagę na usztywnianie tej części wydatków, które następuje na skutek porozumień zawieranych przez ministra zdrowia z kolejnymi grupami pracowników.
Eksperci szacują, że o blisko 19 mld zł wzrosną koszty świadczeń zdrowotnych z powodu czynników leżących po stronie popytu. Jedynie o 2,4 mld zł więcej, w stosunku do 2019 roku, wzrosną koszty refundacji leków.
Po zestawieniu planu finansowego NFZ na 2019 rok (87,3 mld zł, choć już wiadomo, że pieniędzy będzie o kilka miliardów złotych więcej, tylko w maju przeprowadzono korektę planu finansowego, dodając ponad 4 mld zł, prawdopodobnie nie jest to ostatnia zmiana po stronie przychodów i kosztów płatnika) z prognozowaną wysokością jego budżetu w 2024 roku (137 mld zł) i zsumowaniu wszystkich już „wydanych” pieniędzy (zaplanowany wzrost wynagrodzeń, utrzymanie dotychczasowej, choć skorygowanej o czynniki epidemiologiczno-demograficzne, dostępności do świadczeń) ewentualna „rezerwa” wynosi nieco ponad 13 mld zł. Niewiele, biorąc pod uwagę czynniki ryzyka i fakt, że zarówno poziom wynagrodzeń, jak i dostępność do świadczeń na dotychczasowym poziomie nie satysfakcjonują ani pracowników, ani pacjentów.
– Wzrost finansowania jest „konsumowany” przez bieżące trendy makro w systemie ochrony zdrowia, pozostawiając relatywnie niewielką rezerwę na odchylenia od trendów oraz gorszą niż przewidywana sytuację ekonomiczną – podkreślał podczas prezentacji Stefan Bogusławski, zwracając uwagę, że przy takim poziomie finansowania brakuje przestrzeni „na działania fundamentalnie reformujące system, co przesuwa kryzys w czasie”.
Dobrą wiadomością – jedną z niewielu, jakie można odnaleźć w prognozie – jest spodziewany wzrost liczby lekarzy, ze 138 tysięcy w roku 2018 do 150 tysięcy w roku 2024, czyli o 12 tysięcy. Wzrośnie tym samym – o 9 proc. – liczba lekarzy przypadająca na tysiąc mieszkańców. Dramatycznie natomiast przedstawia się sytuacja w zawodzie pielęgniarskim. Liczba pielęgniarek zmniejszy się w ciągu sześciu lat aż o 41 tysięcy (z 258 tysięcy do 217 tysięcy), co oznacza zmniejszenie liczby pielęgniarek w przeliczeniu na tysiąc mieszkańców aż o 15 proc. To przede wszystkim wynik zmian demograficznych wśród pielęgniarek i wieloletniego negatywnego trendu odchodzenia od zawodu, braku zainteresowania studiami pielęgniarskimi i wykonywaniem zawodu pielęgniarki. Choć w ostatnich latach trend ten został wyhamowany i nawet się odwrócił, pozytywne zmiany zachodzą zbyt wolno, by przy wyrządzonych już szkodach zapobiec prognozowanej zapaści.