SZ nr 1–8/2017z 19 stycznia 2017 r.
Wiemy, że nic nie wiemy
Małgorzata Solecka
Sokrates zwykł mówić: „wiem, że nic nie wiem”. Uważany za jednego z najwybitniejszych filozofów Grek wskazywał, że drogą do mądrości jest świadomość swojej niewiedzy. Mógłby więc śmiało być mentorem polskich polityków odpowiedzialnych za ochronę zdrowia. Gdyby oczywiście potrafili równie otwarcie przyznać się do swojej niewiedzy.
31grudnia, niedługo przed północą, Ministerstwo Zdrowia opublikowało kolejną porcję map potrzeb zdrowotnych. Po mapach kardiologicznych i onkologicznych, po mapach lecznictwa szpitalnego przyszła pora na mapy 30 grup chorób.
Podstawowy wniosek, jaki płynie z opublikowanych dokumentów dotyczy właśnie stanu wiedzy – czy też raczej niewiedzy – o fundamentalnych dla systemu sprawach: co, gdzie i z jakim skutkiem leczymy. Jakość danych, które miał do dyspozycji zespół pracujący nad mapami jest daleki od doskonałości: dane są niekompletne, a fakt, że muszą być agregowane z kilku źródeł sprawia, iż są również – przynajmniej częściowo – nieporównywalne. Wystarczą, by przeprowadzać analizy, ale są zbyt słabej jakości do formułowania twardych wniosków i stawiania jednoznacznych diagnoz. Jednak – są. Wcześniej ich nie było i można sobie tylko zadawać pytanie, na podstawie czego kolejne ekipy ministerialne podejmowały decyzje i prowadziły coś, co nazywamy „polityką zdrowotną”. Może właśnie poznajemy przyczynę tego, że nie było (nadal nie ma, wszak jesteśmy na początku drogi i dopiero się dowiadujemy, jak bardzo niczego nie wiemy) polityki zdrowotnej z prawdziwego zdarzenia, opartej na faktach, zamiast na domniemaniach czy też – szeroko rozumianej intuicji politycznej kolejnych ministrów.
Dane, na podstawie których przygotowano obecną edycję map potrzeb zdrowotnych, są nadal niepełne i obciążone licznymi wadami, ale – jak zapewniają eksperci, którzy pracowali nad mapami – dokumenty pozwalają przynajmniej na analizowanie zastanej sytuacji w ochronie zdrowia.
Jaka więc ona jest? Pierwszy wniosek: likwidacja kas chorych i częściowa centralizacja systemu ochrony zdrowia nie zlikwidowały nierówności w dostępie do świadczeń zdrowotnych. Rząd Leszka Millera dokonał zamachu na regionalizację ochrony zdrowia pod hasłem przywrócenia konstytucyjnej zasady odpowiedzialności państwa za zdrowie obywateli, kasy chorych zniknęły, powstała centralna instytucja płatnika – a Polska pod względem dostępu do leczenia nie dzieli się na Polskę A i B, tylko również na C i D. Szanse pacjentów na powrót do zdrowia bardzo mocno zależą od regionu, w którym są leczeni (niekoniecznie oznacza to region zamieszkania).
Przykłady? Cukrzyca, jedna z najpoważniejszych chorób cywilizacyjnych. Najniższy wskaźnik amputacji stopy cukrzycowej (co jest wskaźnikiem lepszego dostępu do opieki na wcześniejszych etapach choroby) jest w Łódzkiem (przy najwyższym wskaźniku zapadalności) oraz Podlaskiem i Świętokrzyskiem (poniżej 2 proc.). W Opolskiem wskaźnik ten przekracza 4 procent.
Dostęp do rehabilitacji. Po wszczepieniu endoprotezy biodra w ciągu 42 dni od zabiegu na rehabilitację w ramach publicznego systemu może liczyć co piąty pacjent w skali Polski. Nieco lepsze od średniej wyniki osiągają m.in. Mazowsze i Małopolska czy Dolny Śląsk, ale przodują regiony niezbyt zamożne: w województwie warmińsko-mazurskim odsetek rehabilitowanych w ramach NFZ pacjentów wynosi ponad 37 proc., a w województwie kujawsko-pomorskim – 40 procent. Najgorzej jest znów w Opolskiem (5 proc.!), ale niewiele lepiej – w Podlaskiem i Zachodniopomorskiem (8 proc.) czy na zamożnym Śląsku (12 proc.). Nieco lepiej przedstawia się sytuacja pacjentów po analogicznej operacji stawu kolanowego – średnia dla całego kraju, jeśli chodzi o dostęp do bezpłatnej rehabilitacji, wynosi 37 procent. Ale różnice między najlepszym regionem (Kujawsko-Pomorskie, 57 proc.) a najgorszym (Opolskie, 11 proc.) są miażdżące.
Zasadne wydaje się więc pytanie, czy dalsza centralizacja systemu – w sferze finansowania i podejmowania decyzji, przyniesie poprawę w dostępności do świadczeń, czy też utrwali podział kraju na kilka „stref zdrowotnych”? Inaczej rzecz ujmując: czy w niwelowaniu barier w dostępności do świadczeń zdrowotnych większą skutecznością nie wykazałyby się władze regionalne, wyposażone – co ważne – w odpowiednie środki?
Drugi wniosek: mapy potrzeb potwierdzają intuicyjne (czy też raczej zdroworozsądkowe) założenie, przyświecające pracom nad siecią szpitali – im więcej świadczeń określonego rodzaju wykonywanych jest w danej placówce, tym ich jakość jest wyższa, a bezpieczeństwo pacjenta – większe. Kierunek wydaje się oczywisty: publiczne pieniądze powinny trafiać tam, gdzie pacjenci są bezpiecznie i dobrze leczeni (przy dużej liczbie pacjentów obniżają się też koszty leczenia, co jest niebagatelnym argumentem). Problem w tym, że na obecnym etapie, co podnosiły m.in. organizacje pracodawców, prace nad ustawą o sieci szpitali w ogóle nie brały pod uwagę opracowanych i będących w przygotowaniu map potrzeb zdrowotnych. Czy sieć abstrahująca od map potrzeb ma sens? A przede wszystkim – czy założenia, jakie przyświecały w czasie prac nad projektem ustawy o sieci szpitali uwzględniają, choćby w części, wnioski, jakie płyną z map potrzeb zdrowotnych?
Kolejny wniosek: mapy potwierdzają, że publiczny system opieki zdrowotnej jest po prostu dziurawy. Z jednej strony – wyższa rozpoznawalność chorób lepiej wycenianych przez płatnika. Z drugiej – niektóre choroby (alzheimer) rozpoznawany w publicznym systemie zbyt rzadko (w stosunku do epidemiologii), a opieka nad pacjentami z tą chorobą pozostawia wiele do życzenia (tylko co drugi hospitalizowany pacjent otrzymuje poradę psychologiczną). „W świetle danych epidemiologicznych dotyczących choroby Alzhaimera zwraca uwagę niski odsetek pacjentów korzystających z publicznej opieki zdrowotnej. (…) Występują znaczne różnice między województwami w liczbie nowych przypadków pojawiających się w publicznym systemie opieki zdrowotnej, co może świadczyć o zaniżonej rozpoznawalności chorób otępiennych w niektórych województwach” – czytamy w podsumowaniu map dla całej Polski.
Jednym z problemów, przed jakim stanie w najbliższym czasie system opieki zdrowotnej, jest dostosowanie go do wymogów nowych przepisów, czyli ustawy i rządowego programu „Za życiem”. Jak sytuacja potencjalnych beneficjentów tego programu – dzieci, urodzonych z niepełnosprawnością, wygląda w tej chwili?
„W Polsce było 17,83 tys. hospitalizacji z powodu mózgowego porażenia dziecięcego, wczesnych zaburzeń rozwoju i encefalopatii (co stanowiło 5,6 proc. hospitalizacji z analizowanej grupy). (…) W przypadku dzieci zwraca uwagę wojewódzka koncentracja świadczeń, a mediana czasu ich pobytu w szpitalu wynosi w Polsce 2 dni, co może wskazywać, że duża część pacjentów jest hospitalizowana jedynie w celu diagnostyki, co mogłoby być podstawą do stworzenia kompleksowej diagnostyki w ramach jednodniowej hospitalizacji z pokryciem kosztów koniecznych badań (m.in. neuroobrazowych, metabolicznych i genetycznych). Aktualny system raportowania nie uwzględnia kosztochłonnych procedur, takich jak badania metaboliczne czy genetyczne, przez co nie zostają uwzględnione realne koszty diagnostyki i leczenia. Eksperci medyczni wskazują, że zasadne jest wprowadzenie systemu analizowania tych procedur”.
Można się więc zastanawiać, w jaki sposób zostały obliczone koszty rozwiązań, wprowadzonych ustawą, skoro do tej pory nie ma danych dotyczących nawet koniecznej diagnostyki (o kosztach leczenia nie ma wręcz mowy!).
W tym samym kontekście warto zwrócić uwagę na fragment poświęcony wrodzonym wadom rozwojowym (WWR). Mapy potwierdzają (kolejny raz) nierówność dostępu do AOS dla dzieci z wadami wrodzonymi. „Szczególnie wyraźnie jest to zaznaczone dla opieki genetycznej w zakresie AOS i SOK, w których występują bardzo duże różnice między poszczególnymi województwami. W poradni genetycznej liczba porad na 100 tys. ludności waha się od 24 w województwie podkarpackim do 1088 w województwie zachodniopomorskim”. Są również rekomendacje: „Należy przewidywać rozwój ośrodków zajmujących się terapią płodu. Przewiduje się również rozwój procedur medycznych ratujących życie i zmniejszających stopień niepełnosprawności, które odnoszą się do płodu z wadami rozwojowymi. Związany z tym jest dalszy rozwój diagnostyki prenatalnej. Należy obserwować dostęp do badań USG i diagnostyki prenatalnej oraz nowoczesnych metod badań genetycznych (aCGH i NGS), które jest w krajach UE uznane jako badanie genetyczne pierwszego rzutu u dzieci z wadami”.
Projekt, w ramach którego urzędnicy przygotowują mapy potrzeb zdrowotnych (jest to proces wieloletni i praca nad mapami ma być na stałe wpisana w zadania organów zajmujących się ochroną zdrowia, z czasem zresztą opracowywanie map w większym stopniu ma być powierzone regionom) jest finansowany ze środków unijnych, a same mapy są jednym z warunków, które Polska musi spełnić, by otrzymać z Komisji Europejskiej środki dedykowane na dofinansowanie ochrony zdrowia.
Mapy 30 chorób są opublikowane w podziale na moduły A i B, z których każdy obejmuje 15 grup chorób wyodrębnionych na podstawie iędzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Dziesiąta Rewizja – ICD-10
Moduł A obejmuje:
- choroby układu kostno-mięśniowego,
- choroby układu nerwowego (neurologiczne wieku podeszłego),
- choroby układu nerwowego (inne niż wieku podeszłego),
- choroby aorty i naczyń obwodowych z uwzględnieniem nadciśnienia tętniczego,choroby układu oddechowego (przewlekłe),
- choroby układu oddechowego (ostre),
- choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego,
- choroby dziecięce,zaburzenia psychiczne,
- ciąża,poród i połóg oraz opieka nad noworodkiem,
- cukrzyca,nowotwory układu krwiotwórczego i chłonnego,choroby krwi,
- układu krwiotwórczego i odpornościowego,nowotwory niezłośliwe,
- wrodzone wady rozwojowe.
Moduł B obejmuje:
- choroby metaboliczne,
- choroby oka i okolic,
- choroby skóry,
- choroby układu płciowego mężczyzn (nienowotworowe),
- choroby układu moczowo-płciowego (kobiet),
- choroby układu moczowego,
- choroby wątroby, dróg żółciowych i trzustki,
- choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego,
- choroby dolnego odcinka układu pokarmowego (bez nowotworów złośliwych i niezłośliwych),
- choroby nosa, zatok przynosowych, ucha, gardła i krtani,
- choroby zakaźne – wirusowe zapalenie wątroby,
- choroby zakaźne – HIV,
- choroby zakaźne (z wyłączeniem HIV i WZW),
- choroby jamy ustnej i stomatologia,
- urazy, zatrucia, objawy i inne określone skutki działań zewnętrznych.
Proces mapowania potrzeb zdrowotnych w podziale na grupy chorób
składa się z dwóch etapów. Pierwszy etap zakończył się 31 grudnia 2016 roku publikacją pełnych map (lecznictwo szpitalne, AOS, POZ) dla modułu A. Dla modułu B mapy objęły wyłącznie lecznictwo zamknięte.
Do 31 grudnia 2017 r. opublikowane zostaną mapy potrzeb zdrowotnych dedykowane grupom chorób z modułu B w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz podstawowej opieki zdrowotnej.