SZ nr 26–33/2020z 23 kwietnia 2020 r.
Wirus pustoszy kasę
Małgorzata Solecka
Narodowy Fundusz Zdrowia straci z powodu koronawirusa, w perspektywie kilku lat, miliardy złotych. Wyrwa może sięgnąć nawet kilkudziesięciu miliardów złotych, o ile… nie wyrwiemy się z pułapki ustawy 6 proc. PKB.
To jednak koniec dobrych wiadomości, bo te miliardy uzupełnią niedobory – ale równocześnie, przynajmniej w tym roku, muszą być wydane na cele związane ze zwalczaniem COVID-19. Z drugiej strony – zapewne najwcześniej w maju, wraz z odmrażaniem gospodarki, Ministerstwo Zdrowia zdecyduje się na stopniowe odmrażanie i świadczeń zdrowotnych, o ile krzywa epidemiczna pozostanie pod kontrolą i nie trzeba będzie przekształcać kolejnych szpitali (zwłaszcza tych specjalistycznych) w szpitale jednoimienne.
W dłuższej perspektywie ustawa 6 proc. PKB, oparta na założeniu ciągłego, nawet jeśli niewysokiego, wzrostu gospodarczego – i spodziewanego umacniania się przewagi pracowników wobec pracodawców na rynku pracy niesie ze sobą ryzyko załamania finansowania systemu ochrony zdrowia – czarny scenariusz może się zacząć realizować w 2022 roku. W ustawie nie ma bowiem podstawowego bezpiecznika: zapisu, że niezależnie od wielkości PKB, wobec którego jest liczony wskaźnik nakładów na zdrowie, nie mogą być one niższe niż w poprzednim roku budżetowym.
– Jeśli gospodarka nie ruszy, jeśli gospodarka się załamie, będziemy mieli więcej zgonów spowodowanych chorobami układu krążenia, chorobami nowotworowymi – mówi minister zdrowia. Łukasz Szumowski, który w pierwszej połowie marca przeforsował niemal całkowity lockdown życia społeczno-gospodarczego, doskonale wie, że przestoju – zwłaszcza produkcji, ale też konsumpcji – nie można przeciągać w nieskończoność. Zapowiedziany przed Świętami Wielkanocnymi obowiązek noszenia maseczek w miejscach publicznych (od 16 kwietnia) to wstęp do stopniowego zmniejszania restrykcji w obszarze gospodarki (choć jednocześnie niewykluczone, że placówki opiekuńcze i szkoły będą zamknięte np. do połowy maja, a Ministerstwo Edukacji Narodowej sugeruje wręcz, że można sobie wyobrazić zdalną klasyfikację uczniów i zakończenie roku szkolnego on-line). – Niestety, ekonomia jest bardzo blisko związana z medycyną. Stąd między innymi przez całe lata słyszeliśmy postulaty zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia. Bez ekonomii medycyna nie funkcjonuje – mówi Łukasz Szumowski.
Jeśli chodzi o ekonomię, to jest oczywiste, że czeka nas szok. Jak duży, jeszcze nie wiadomo – co samo w sobie jest zagrożeniem, bo niepewność hamuje skłonność do konsumpcji, która w ostatnich latach była głównym kołem zamachowym polskiej gospodarki. Ponieważ problemy – recesja, mówiąc wprost – dotknie wszystkie kraje Unii Europejskiej, z pewnością odczuje to również polski eksport.
Analitycy kreślą różne scenariusze – od kilkuprocentowej recesji (Morgan Stanley przewiduje, że polska gospodarka skurczy się w tym roku aż o 5,6 proc. PKB), przez dwuprocentowy spadek PKB (S&P), po – wariant najbardziej optymistyczny, ale raczej nierealny, niemal 2-proc. wzrost gospodarczy, dzięki odbiciu w trzecim i czwartym kwartale (Fitch).
Prawda nie leży – warto pamiętać – pośrodku, ale agencja S&P, prognozująca dwuprocentową recesję, przedstawiła tuż przed Świętami Wielkanocnymi kompleksową ocenę polskiej gospodarki, utrzymując wysoką ocenę ratingową – A. Można zaryzykować – choć bardziej pesymistycznego scenariusza nie da się wykluczyć – że sytuacja rozwinie się właśnie w ten sposób.
Kryzys, zdaniem analityków, poważnie odbije się na finansach publicznych Polski, ale jednocześnie widzą oni wystarczającą przestrzeń fiskalno-budżetową (rezerwy) do łagodzenia szoku. Warunek: pandemia nie może trwać zbyt długo. Gdyby miał się realizować czarny scenariusz wielomiesięcznych przestojów, akcja ratunkowa rządu – czyli obie tarcze antykryzysowe mogą negatywnie wpłynąć na finanse publiczne. W optymistyczno-realistycznym scenariuszu działania antykryzysowe nie przyczynią się do powstania nierównowagi fiskalnej. Stanie się tak, jeśli nasza gospodarka szybko powróci na ścieżkę wzrostu. Dlatego S&A ocenia, że w 2021 roku PKB Polski może się powiększyć nawet o 5 proc., a w kolejnych latach gospodarka powinna się rozwijać w tempie nie mniejszym niż 2,5 proc. PKB.
S&P prognozuje, że deficyt sektora finansów publicznych podskoczy aż do 6,1 proc. Dług publiczny też wzrośnie – prawdopodobnie do 50 proc. PKB. Będą to jednak problemy wewnętrzne, Polska nie musi obawiać się reperkusji ze strony Komisji Europejskiej, która już dała do zrozumienia, że w najbliższym czasie będzie przymykać oko na nieprzestrzeganie dopuszczalnych wskaźników zadłużenia zapisanych w pakcie stabilności i rozwoju. Jeśli sytuacja się nie skomplikuje, już w 2021 r. deficyt w finansach publicznych może znacznie spaść, tj. do poziomu 3,1 proc. PKB.
Te dość optymistyczne – co do przyszłości – prognozy nie przesłaniają jednak faktu, że w tym roku z dużym prawdopodobieństwem trzeba założyć spadek polskiego PKB – po raz pierwszy od 1992 roku.
Odczuje to – boleśnie – budżet Narodowego Funduszu Zdrowia, którego podstawowym źródłem są składki zdrowotne, uzależnione od liczby pracujących i wysokości wynagrodzeń. Epidemia koronawirusa, pustosząc gospodarkę, odciśnie piętno na rynku pracy. Bezrobocie z poziomu około 4–5 proc. wzrośnie, minimum, dwukrotnie. – Jeśli w tym roku nie zarejestrujemy dwucyfrowego bezrobocia, będzie to duże zaskoczenie – uważa większość ekonomistów. Rząd stawia sobie za cel uratowanie minimum czterech, optymistycznie pięciu milionów miejsc pracy. Organizacje pracodawców, chwaląc drugą tarczę antykryzysową, która przewiduje wysokie i łatwe w pozyskaniu subwencje (warunkowo, w dużej części, bezzwrotne), oceniają, że realnie może ona ocalić około trzy miliony miejsc pracy. Każde sto tysięcy dodatkowo będzie ogromnym sukcesem.
Ale nie tylko o poziom bezrobocia chodzi. Części miejsc pracy może się w ogóle nie udać zapełnić – w marcu, przed zamknięciem granic przez Ukrainę, Polskę opuściły dziesiątki tysięcy obywateli tego kraju. Czy i kiedy wrócą? Czy Polacy, przerażeni likwidacją swoich miejsc pracy zdecydują się zastąpić Ukraińców na stanowiskach, które w ostatnich latach – gdy kształtował się rynek pracownika – były poniżej oczekiwań pod względem płacy i warunków?
Jest jeszcze za wcześnie, by choć w przybliżeniu szacować ubytek składek choćby w tym roku. Firma doradcza Public Policy przygotowała jednak, już pod koniec marca, analizę wpływu kryzysu gospodarczego związanego z epidemią COVID-19 na finansowanie systemu ochrony zdrowia. W zależności od scenariusza, jaki może się zrealizować w gospodarce, NFZ może w bieżącym roku zanotować wpływy pochodzące ze składek niższe od 4,9 mld zł do 19,4 mld zł.
To rujnuje cały mechanizm, wpisany w ustawę 6 proc. PKB, zgodnie z którym nakłady nominalnie rosną przede wszystkim dzięki coraz większemu wolumenowi składki zdrowotnej (budżet państwa ani w 2018 roku, ani w 2019 roku, ani – według planów – w 2020 roku nie musiał uruchamiać dotacji, by uzyskać minimalny, wymagany ustawą, coraz wyższy wskaźnik nakładów na zdrowie względem PKB). Jeśli z NFZ „wyparuje” kilka (a prawdopodobnie około dziesięciu) miliardów złotych, budżet będzie musiał tę lukę załatać.
Public Policy przygotowała trzy scenariusze rozwoju sytuacji:
- wzrost PKB 1 proc. w 2020 r., wzrost bezrobocia do ok. 9 proc. (w lutym bezrobocie wynosiło ok. 5,5 proc.)
- spadek PKB -1,5 proc. w 2020 r. (bezrobocie ok. 13 proc.);
- spadek PKB -6 proc. w 2020 r., wzrost bezrobocia do ok. 20 proc.
Jeśli nałożyć scenariusze Public Policy na prognozy analityków S&P, można założyć, że najbliższy realizacji byłby scenariusz, przewidujący recesję na poziomie -1,5 proc. Przy założonym poziomie bezrobocia trzeba się liczyć z ubytkiem 7–9 mld zł z kasy NFZ z tytułu składek. 7,5 mld zł, jakie rząd zamierza uruchomić na walkę z COVID-19 nie zrekompensuje w całości tej luki, zwłaszcza że nie wszystkie środki będą mogły zostać zaliczone do wydatków na ochronę zdrowia.
Public Policy szacuje, że dodatkowe dotacje z budżetu państwa w latach 2020–2024, wynikające z konieczności osiągnięcia minimalnych nakładów na ochronę zdrowia, wyniosą 5,8–44,5 mld zł (łącznie). O ile kwoty rzędu kilku czy dziesięciu miliardów złotych (w ciągu pięciu lat) nie robią wrażenia, kilkadziesiąt miliardów złotych (czyli co roku 8–9 mld zł) – już tak.
Warto dodać, że w pierwszych dniach epidemii koronawirusa premier Mateusz Morawiecki i prezydent Andrzej Duda proponowali powołanie Funduszu Medycznego, z którego miałyby być finansowane m.in. drogie terapie w rzadkich chorobach. Fundusz Medyczny miał mieć budżet niespełna 3 mld zł (i w tym roku te pieniądze miały wesprzeć walkę z epidemią). Takie było – jeszcze kilka tygodni temu, na początku marca – wyobrażenie o potrzebach i, co ważniejsze, możliwościach wsparcia systemu ochrony zdrowia. – Wydaje się, że osiągnięcie minimalnego poziomu publicznych nakładów na ochronę zdrowia bez stałego naruszania reguły wydatkowej będzie niemożliwe. Poradzenie sobie z tą sytuacją będzie wymagało przyjęcia nowych obciążeń w postaci wzrostu składki zdrowotnej lub wprowadzenia innych obciążeń – mówi Wojciech Wiśniewski z Public Policy.
Tymczasem epidemia pokazała jasno, że jeśli chcemy myśleć o podstawowym nawet bezpieczeństwie, finansowanie ochrony zdrowia musi „odbić” nie tylko z obecnych, realnych 4,5–4,7 proc. PKB, ale również tych mitycznych 6 proc. PKB.
To o wiele za mało, by – chociażby – zapewnić stałe funkcjonowanie dobrze wyposażonych i niemających problemów z obsadą kadrową nowoczesnych laboratoriów – dochodzenie do wydajności 20 tysięcy testów na dobę zajęło Polsce ponad dwa miesiące (licząc od końca stycznia, gdy zapowiedziano uruchomienie pierwszego laboratorium wykonującego testy w kierunku koronawirusa). To dramatycznie długo, a dystans dzielący Polskę nie tylko od Niemiec, ale choćby Czech pod względem zdolności do testowania pacjentów jest wręcz upokarzający.
To o wiele za mało, by zmorą – i fundamentem – systemu przestała być praca na dwa, trzy etaty (wymiar i miejsca pracy) lekarzy, pielęgniarek, ratowników medycznych.
To o wiele za mało, by szpitale mogły regulować swoje zobowiązania na bieżąco i nie popadać w spiralę zadłużenia, która w momencie kryzysu zmienia się w pętlę. Dyrektorzy, z którymi rozmawialiśmy w marcu i kwietniu w ogóle nie chcieli mówić o finansach szpitali, wychodząc z założenia – podobnie jak minister zdrowia – że pieniądze w tej chwili nie są problemem. Ale – za moment – będą.
I nie ma się co pocieszać informacją, że zadłużenie szpitali na koniec 2019 roku w stosunku do trzeciego kwartału się obniżyło. Zobowiązania ogółem wyniosły na koniec roku nieco ponad 14,3 mld zł, o kilkanaście milionów złotych mniej niż na koniec trzeciego kwartału. O blisko 160 mln zł zmalały zobowiązania wymagalne.
Co wynika z tych danych? Jak co roku, szpitale w ostatnim kwartale starały się regulować jak najwięcej zobowiązań. Gdy Ministerstwo Zdrowia pod koniec listopada prezentowało dane za trzeci kwartał, wiceminister Sławomir Gadomski podkreślał, że na koniec roku dane o zadłużeniu szpitali będą korzystniejsze. W październiku do szpitali trafiły ostatnie transze dodatkowych środków z NFZ, przyznanych w związku z podniesieniem wartości ryczałtów (od 4 proc. dla szpitali ogólnopolskich, w tym klinicznych po 8–9 proc. dla szpitali powiatowych) oraz procedur kontraktowanych oddzielnie.
Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia w czasie epidemii stabilizują finanse szpitali, uruchamiając wypłaty ryczałtów zgodnie z planem, dofinansowując szpitale jednoimienne. Nie ma jednak wątpliwości, że na epidemii zdecydowana większość szpitali, mówiąc eufemistycznie, finansowo nie skorzysta. Gdy sytuacja się unormuje, płatnik przeliczy straty w przychodach (wyższe bezrobocie, duże spadki wynagrodzeń, umorzenie składek od drobnych przedsiębiorców i samozatrudnionych, odroczenie składek dla nieco większych firm itp.) może się okazać, że cięcia będą potrzebne i po stronie wydatków. Bo choć pieniądze w nienormalnych czasach nie są problemem, wszystko – tak czy inaczej – na nich się kończy.
Narodowy Rachunek Zdrowia 2017
W marcu GUS opublikował raport „Zdrowie i ochrona zdrowia 2018” a w nim – Narodowy Rachunek Zdrowia 2017, czyli ostateczne podsumowanie i rozliczenie wszystkich wydatków Polaków na cele zdrowotne.
Wydatki bieżące na ochronę zdrowia w 2017 r. wyniosły nieco ponad 130,1 mld zł i były wyższe niż w 2016 r. o około 8,4 mld zł. Wydatki publiczne wyniosły nieco ponad 90 mld zł, czyli 4,55 proc. PKB. Ogółem, wydatki publiczne i prywatne na zdrowie w 2017 roku wyniosły 6,54 proc. PKB – tyle samo, co w roku 2016. Nieznacznie (o 0,1 p.p.) wzrosły wydatki publiczne (w 2016 roku wynosiły one 4,45 proc.).
Ponad 58 proc. ogólnych wydatków na zdrowie było przeznaczane na usługi lecznicze (w stosunku do 2016 roku nastąpił wzrost o ponad 1 p.p.), z tego 30,6 proc. środków finansuje leczenie szpitalne (tu również wzrost – o 0,6 p.p.). Tylko o 0,3 p.p. wzrosło natomiast finansowanie leczenia ambulatoryjnego (GUS uwzględnia całość opieki ambulatoryjnej, łącznie z POZ) – w 2017 roku wyniosło ono 27,1 proc. całości środków. Najmniej wydajemy na usługi rehabilitacyjne (4,8 proc.) profilaktykę i zdrowie publiczne – 2,3 proc. (biorąc pod uwagę skalę, wystąpił duży spadek w stosunku do 2016 roku, gdy wydatki wynosiły 2,8 proc.) oraz zarządzanie i administrację finansowaniem ochrony zdrowia – 1,8 proc. całości nakładów.
W 2020 roku dodatkowym problemem dla sektora ochrony zdrowia może być spadek prywatnych wydatków Polaków. Po pierwsze, praktycznie od połowy marca pozostawały zamknięte (lub dostępne wyłącznie w pilnych sytuacjach) gabinety stomatologiczne. Nie pracowali rehabilitanci i fizjoterapeuci. Swoje gabinety zamknęła większość specjalistów, a prywatne przychodnie mocno ograniczyły działalność, przestawiając się głównie na teleporady. Po drugie, gdy już wszystko ruszy, wiele osób – na skutek pogorszenia się sytuacji ekonomicznej – będzie musiało zdecydować się na rezygnację z komercyjnego leczenia. I ustawi się w kolejce do świadczeń w ramach NFZ.