SZ nr 93–100/2016z 8 grudnia 2016 r.
Wybrakowane 75 plus
Krzysztof Boczek
Projekt PiS-u, który najpierw wzbudził w seniorach nadzieję, przyniósł wiele rozczarowań. Wygenerował też nowe kłopoty w POZ – między innymi wydłużając kolejki do lekarzy. I to wszystko dla średnio 5,25 zł oszczędności na seniora miesięcznie.
Konia z rzędem temu 80-latkowi, który zapamięta i zrozumie wszystkie wyjątki, reguły i niuanse projektu 75+. Sami lekarze mają z tym problemy. Nawet korzystając z komputerów i odpowiedniego oprogramowania. Nawet po przeczytaniu analiz prawniczych. Mają je osoby najlepiej poinformowane w zarządach organizacji pracowników służby zdrowia. Bo absurd goni absurd.
U kardiologa jestem młodszy?
Od początku trwania programu awantury w gabinetach mieli specjaliści. Bo seniorzy, którzy się do nich zgłaszają, oczekują od nich wystawienia recept na darmowe leki. Kardiolodzy, geriatrzy, diabetolodzy, psychiatrzy czy reumatolodzy tłumaczą relatywnie łatwą do zrozumienia kwestię: oni nie mogą. – Starsi pacjenci nie rozumieją, dlaczego ich geriatra nie chce wystawić im recepty „S”, ale może to zrobić... pediatra albo pielęgniarka POZ po 40-godzinnym kursie – kąśliwie zauważa osoba z kierownictwa organizacji związanej z ochroną zdrowia. „Rzeczpospolita” pisała już w połowie września o kłótniach wszczynanych przez seniorów w gabinetach specjalistów. – Miałam już kilka awantur, że nie chcę przepisać leków, które przecież miały być za darmo – opowiadała „Rzeczpospolitej” anonimowo warszawska kardiolog. – Panie, gdy ja jestem u kardiologa, to co, jestem nagle młodszy? – retoryczne pytanie pacjenta 75+ relacjonuje jeden z naszych rozmówców. – Ciągle zgłaszają się do mnie ze skargą, że np. kardiolog im nie wypisał recepty „S”, że muszą tutaj – mówi Joanna Zabielska-Cieciuch, lekarz medycyny rodzinnej z Białegostoku, ekspert Porozumienia Zielonogórskiego. Starsi nie rozumieją też, dlaczego druczków z literą „S” nie dostaną w ramach świadczeń świątecznej czy nocnej opieki zdrowotnej, nawet jeśli zostaną tam przyjęci przez lekarza uprawnionego do ich wystawiania.
Lekarzy i pacjentów bardzo oburza, gdy chorzy, osłabieni, po szpitalach, z receptami wypisanymi przez specjalistów, muszą fatygować się do POZ, by tam wypisano im te same leki, ale z pełną refundacją. – Nagminnie zdarzają mi się takie przypadki – mówi Katarzyna Kowalik, pediatra w POZ w Sopocie. Jeśli chorzy nie mają sił, to wysyłają do POZ rodzinę lub sąsiadów.
43 proc. lekarzy biorących udział w sondzie internetowej „SZ” przyznało, że seniorzy robią awantury w gabinetach specjalistów z powodu 75+.
Migotanie rozsądku
Jeszcze trudniej osobom starszym pojąć i zaakceptować, dlaczego sąsiadka dostała lek z listy „S” za darmo, a oni za ten sam preparat muszą płacić 100 proc., bo ich stan kliniczny jest odmienny od tego, co MZ podało w obwieszczeniu refundacyjnym. Gdy lekarze im to tłumaczą, rozgoryczeni pacjenci często tracą nerwy. Joanna Zabielska-Cieciuch opisuje sytuację koleżanki z Łodzi, która została prawie uderzona przez pacjenta, kiedy ten dowiedział się, że nie należy mu się darmowy lek. – Jak sobie pielęgniarki dają z tym radę, kiedy doświadczeni lekarze mają problemy? – pyta.
Dla lekarzy to także absurd trudny do zaakceptowania. Najwięcej problemów jest z lekami przeciwzakrzepowymi. – Nie dość, że obowiązują różne stopnie refundacji w zależności od choroby, to jeszcze mamy różne okresy, w jakich pacjentowi należy się nieodpłatny lek – mówi Zabielska-Cieciuch. W jednym typie zawału chory może otrzymać darmowy lek tylko przez 30 dni, w innym zaś przez 12 miesięcy. Nowoczesnych leków przeciwkrzepliwych, które znajdują się na liście, lekarz nie może zastosować bezpłatnie u pacjentów z migotaniem przedsionków. Przykład: rywaroksaban zarejestrowano we wskazaniu „profilaktyka udaru i zatorowości obwodowej u dorosłych pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową z jednym lub kilkoma czynnikami ryzyka, takimi jak zastoinowa niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze krwi, wiek ≥75 lat, cukrzyca, udar lub przemijający napad niedokrwienny w wywiadzie”. Ale w obwieszczeniu refundacyjnym to wskazanie nie zostało przypisane do tego leku. W tej sytuacji obowiązuje 100 proc. odpłatności. Analogicznie jest z dabigatranem.
„Rzeczpospolita” pisze, że jeden z najdroższych na liście „S” – lek na osteoporozę – można przepisać tylko kobietom po złamaniu osteoporotycznym z określonymi wynikami badań. – Lekarz POZ nie ma narzędzi ani funduszy na zbadanie tych parametrów. Nie może więc wziąć odpowiedzialności za leczenie – wyjaśniał gazecie Jerzy Gryglewicz, anestezjolog i wykładowca Uczelni Łazarskiego.
68 proc. lekarzy biorących udział w sondzie „SZ” nie mogło wypisać darmowego leku z listy „S”, ze względu na stan kliniczny chorego odmienny niż wskazany przez MZ. – Już wcześniej mieliśmy analogiczne problemy, by tę kwestię wytłumaczyć młodszym pacjentom. Teraz, przy 75+, to się tylko nasiliło – komentuje wyniki redakcyjnej sondy Jacek Krajewski, prezes Porozumienia Zielonogórskiego.
Braki na liście
– Wielu pacjentów w wieku 75+ oczekuje, że wszystkie leki będą dla nich bezpłatne – przyznaje Marek Tomków, wiceprezes Naczelnej Izby Aptekarskiej. A pierwsza lista „S”, która weszła w życie 1 września 2016 r.
zawierała tylko 1129 leków (jedynie 68 aktywnych cząsteczek).
Wojciech Pacholicki, wiceprezes Porozumienia Zielonogórskiego potwierdza, że braki na liście to drugi największy problem projektu 75+. Z tego powodu pacjent dostaje niewiele bezpłatnych specyfików. – W ubiegłym tygodniu miałam pacjentkę, która z 6 leków tylko 1 mogła otrzymać za darmo. A myślała, że wszystkie 6 – relacjonuje Zabielska-Cieciuch. Seniorzy pytają, dlaczego tak jest. Żal i rozgoryczenie jeszcze relatywnie rzadko okazują w gabinetach. Bo często dopiero podczas realizacji recepty, w aptece, dowiadują się, że tylko niektóre z przepisanych leków będą bezpłatne.
Lekarze narzekają, że wśród darmowych zabrakło tak podstawowych i często używanych leków [choć nierefundowanych – przyp. red.], jak: aspiryna, ibuprofen, paracetamol, a znalazł się tylko jeden specyfik z grupy NLPZ: naproksen. Tymczasem jego długotrwałe zażywanie może doprowadzić do krwawienia z układu pokarmowego. – Faktycznie, nawet po 2–3 dniach zażywania u wrażliwego pacjenta może nastąpić taki efekt – przyznaje Zabielska-Cieciuch. Ale też tłumaczy, dlaczego, jej zdaniem, MZ na liście „S” umieściło tylko ten przeciwbólowy specyfik. – Starsze osoby nadużywają leków przeciwbólowych, co negatywnie wpływa na ich nerki. Naproksen relatywnie mniej szkodzi – tłumaczy. Nie ma na liście inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI) stosowanych w terapii nadciśnienia tętniczego, brakuje też nowoczesnych leków przeciwpłytkowych, diuretyków czy antagonistów układu RAA. A najgorsze dla pacjentów jest to, że MZ refunduje głównie leki tanie, starszej generacji. Drogie są rzadką pozycją na liście „S”. A to na refundację tychże seniorzy najbardziej liczyli.
Aż 77 proc. lekarzy biorących udział w sondzie „SZ” przyznało, że brakuje na liście „S” leków na niektóre problemy zdrowotne seniorów. To największy problem projektu 75+ wg sondażu! – Chociaż od listopada lista powiększyła się o ok. 20 specyfików, to ciągle jest ona bardzo skąpa. Powinna się wydłużyć – komentuje wynik tej sondy Jacek Krajewski, prezes PZ.
We wrześniu 2016 r. najbardziej popularnymi molekułami ordynowanymi z listy „S” były: atorwastatyna (13 proc. udziału), amlodypina (11 proc.), metformina (11 proc.).
Skomplikowane?
Tak ma być!
Wątpliwości w interpretacji niejasnych zasad refundacji recept „S” było tyle, że prasa branżowa dla lekarzy „zakwitła” jesienią poradami prawników. Precyzowali, co minister miał na myśli. Ale to ciągle tylko opinie, niewiążące przecież NFZ. – Nie mamy z kim skonsultować swoich wątpliwości. NFZ nie chce interpretować prawa, odsyła do MZ. Ministerstwo odpowiada nam, że ono je tylko tworzy. I kieruje do izby lekarskiej – opisuje Zabielska-Cieciuch, ekspert projektu 75+ z ramienia PZ. Lekarze pytają się więc kolegów, co można, co nie. – Mamy sporo postów na tematy związane z 75+ – przyznaje Edyta Puchalska z Konsylium24.pl. Nic dziwnego. Konsekwencje za niezgodne z prawem wystawianie recept „S” są bardzo poważne. Dla małej praktyki POZ to może być nawet 60 tys. zł kary umownej.
O tym, jak bardzo skomplikowane są zasady wystawiania recept „S” świadczą nasze rozmowy z osobami z zarządów istotnych dla służby zdrowia organizacji zawodowych. Z trzech osób, które nam opowiadały o tym, kto może wystawiać recepty „S”, aż dwie się... myliły. – Przepraszam, popełniłem błąd. Nie ma takiego prawa – jedna z tych osób prostowała informacje udzielone wcześniej „SZ”. Jeśli najlepiej poinformowani tak często gubią się w skomplikowanych przepisach projektu 75+, to jak 80-letni pacjenci mają to zrozumieć?
Dlaczego minister zdrowia tak skomplikował te przepisy? – Uczestniczę od 10 lat w pracach komisji zdrowia, biorę udział w tworzeniu prawa. Jestem przekonana, że takie zasady zostały stworzone celowo. By skonfliktować pacjentów z lekarzami – konkluduje Zabielska-Cieciuch. Oraz aby MZ jak najmniej wydało na 75+ (o tym dalej).
Mimo długiej listy problemów, Naczelna Izba Lekarska nic o nich nie wie. – Nie docierają do nas skargi od lekarzy POZ i specjalistów – twierdzi Katarzyna Strzałkowska, rzecznik NIL.
Między wierszami:
nie wypisywać!
Katarzyna Kowalik z Sopotu ma co najmniej kilku pacjentów 75+ w ciągu dnia. – Staram się trzymać przepisów, co zdecydowanie wydłuża czas wizyty każdego pacjenta 75+. I automatycznie kolejkę – przyznaje. Pacholicki z PZ potwierdza: – Mamy więcej pracy. Na pewno trochę to zwiększa kolejki do POZ.
Podobnego zdania była połowa biorących udział w sondzie „SZ”. – Więcej pacjentów to obiektywna prawda. Bo ci, którym dotychczas specjaliści wypisywali recepty refundowane, teraz przychodzą z tym do POZ – komentuje sytuację i wyniki sondy Jacek Krajewski z PZ.
Lekarze, którzy wypisują recepty w komputerze i mają w przychodni zaktualizowane oprogramowanie, nie mają z weryfikacją informacji większych problemów. Ale w niektórych przychodniach w październiku br. oprogramowanie nadal nie uwzględniało listy „S”. Znacznie gorsze jest co innego – z badań Porozumienia Zielonogórskiego wynika, że w ub.r. aż 60 proc. lekarzy... nie stosowało komputerów do wypisywania recept. – Większość kolegów faktycznie robi to ręcznie – przyznaje Pacholicki. On nie wie, jak można wypełniać recepty „S”, bez pomocy komputera z aktualnym oprogramowaniem. Wertowanie kilkudziesięciu kartek z listą „S” i wskazaniami refundacyjnymi jest zbyt czasochłonne. – Nie wyobrażam sobie tego – dodaje Zabielska-Cieciuch. Dlatego większość lekarzy prawdopodobnie wypisuje leki z listy „S” tylko sporadycznie. Gdy naprawdę musi. Bo – przyznają rozmówcy – obawiają się konsekwencji ordynowania darmowych specyfików.
46 proc. biorących udział w sondzie „SZ” przyznało, że lekarze boją się wystawiać recepty „S”. Według danych ujawnionych przez MZ, we wrześniu 2016 z programu skorzystało niecałe 900 tys. seniorów – mniej niż 1/3 uprawnionych.
To widać w danych z aptek. Leki bezpłatne dla 75+ są rzadko realizowane. W pierwszym miesiącu działania ustawy – we wrześniu br. – tylko 4,5 proc. wszystkich wykupionych specyfików Rx, było z listy „S” – podaje firma analityczna, Pharma Expert/Sequence. Wykorzystano zaledwie 21,1 proc. budżetu 75+ na br. Mniej niż przewidywano. – Co oznacza, że jeśli dynamika nie będzie rosnąć, to budżetu wystarczy w tym roku – wnioskuje Jarosław Frąckowiak, prezes Pharma Expert/Sequence.
Bambuko, czyli 5,25 zł
Na projekt 75+ przeznaczono w br. 125 mln zł. Wszystkie leki z listy „S” były dotychczas refundowane, dlatego rzeczywisty budżet tego programu wynosi ok. 75 mln zł. Wykorzystane we wrześniu 21 proc. całego budżetu to 15,75 mln zł. Przy 3 mln uprawnionych seniorów na przeciętnego z nich przypada więc kwota w wysokości 5,25 zł!
Uwzględniając faktyczną liczbę osób, które skorzystały we wrześniu, na jednego z nich przypada raptem... 17,5 zł nowego dofinansowania.
Te sumy to kropla w morzu potrzeb. Bo seniorzy średnio wydają na leki 119 zł miesięcznie. Ich frustracja więc nie zna granic. Tym bardziej że partia rządząca rozbudziła w kampanii wyborczej ogromne nadzieje, sugerując, że wszystkie leki będą bezpłatne. Fora internetowe są pełne skarg zazwyczaj krewnych seniorów. „Moja mama lat 91, po dwóch udarach, chore serce. Realizacja recepty 2 dni temu, rachunek mniejszy o 22,86 gr. Takie mamy darmowe leki” – pisze rozgoryczona Tosia57 na forum gk24.pl. „Moja mama, lat 86, chora jest na depresję. Leki nadal na 100 proc.” – dodaje Tuili na tym samym forum.
Seniorzy lub ich rodziny wysyłają skargi do organizacji pacjenckich. Proszą o interwencję. – Z reguły skarżą się, że program za mało zmienił – mówi Magdalena Sikora z Krajowego Instytutu Gospodarki Senioralnej (KIGS). Ostre listy przychodzą od osób, które muszą wędrować od specjalisty do POZ, by tam dostać receptę „S”. Szczególnie źle przyjmują to chorzy, którzy dopiero co wyszli ze szpitala. – Wyjeżdżają na noszach albo wózku, a muszą kombinować, jak zdobyć przepisane im leki za darmo. I robią się szopki – opisuje prezes KIGS, Marzenia Rudnicka. – Są zdezorientowani, mocno rozczarowani, niektórzy czują się oszukani przez rząd. A przecież ważne jest, aby ustawa była przejrzysta i zrozumiała dla seniorów – podkreśla Rudnicka. Sęk w tym, że gołym okiem widać, iż wg MZ ma być... dokładnie odwrotnie.
Przekręty
na „S”-kach
Pacjenci kombinują, by dostać leki za darmo. Po wypisaniu jednej wracają po drugą, twierdząc, że poprzednią zgubili. Lekarze mają wątpliwości, czy w tej sytuacji wypisać kolejną. Na forum konsylium24.pl piszą o „lawinie wyłudzeń” recept na bezpłatne leki. Na przykład przez rodziny seniorów i ich znajomych, na „karteczki” – prośbę seniora o wystawienie recepty. Wśród w ten sposób wymuszanych specyfików wymieniane są Xarelto i Pradaxa. – Dostałem też kilka sygnałów o pacjentach, którzy sami sobie dopisali „S” do recepty – informuje Marek Tomków, wiceprezes Naczelnej Izby Aptekarskiej.