SZ nr 26–33/2015z 9 kwietnia 2015 r.
Wyzwania seropozytywnej starości
Mariusz Kielar
Dzięki rozwojowi nowoczesnych terapii antyretrowirusowych (ARV) przeciętna długość życia osób zakażonych wirusem HIV jest zbliżona do populacji ogólnej. Zakażenie HIV staje się dziś schorzeniem przewlekłym, z którym można żyć coraz dłużej. Jednak, zdaniem specjalistów, starzenie się osób z HIV/AIDS to całkiem nowy problem zdrowotny. Jakie wyzwania dla lekarzy, społeczeństwa i systemu opieki zdrowotnej niesie seropozytywna starość?
Osoby zakażone HIV w wieku 50 lat i powyżej są dowodem na niebywały postęp dokonujący się w leczeniu zespołu nabytego niedoboru odporności – chorobie jeszcze nie tak dawno nie rokującej prawie żadnych szans na skuteczne wyleczenie. Jeszcze na początku lat 80. ubiegłego wieku, czyli w czasie pojawienia się epidemii HIV/AIDS, przeciętna długość życia osób zakażonych HIV nie przekraczała na ogół kilku lat. Zgon następował najczęściej na skutek powikłań niekontrolowanego przebiegu choroby, głównie w przebiegu zapalenia płuc lub nowotworu. Jednak w połowie lat 90. wraz z wprowadzeniem skojarzonej terapii antyretrowirusowej pojawiła się nadzieja na skuteczne leczenie oraz przedłużenie życia osób zakażonych HIV. Rozbudzone wówczas oczekiwania zostały w dużej części spełnione wraz z odnotowywanym spadkiem śmiertelności z powodu HIV/AIDS w kolejnych latach. O ile w latach 2000–2002 przeciętna długość życia dwudziestoletniej osoby z zakażeniem HIV wynosiła 36 lat, o tyle w okresie 2006–2007 zwiększyła się średnio do 51 lat.
Według danych amerykańskiego Centrum Kontroli Chorób (CDC) w latach 1990–2000 w USA zanotowano 5-krotny wzrost liczby pacjentów zakażonych HIV w wieku powyżej 50 lat, w okresie 2000–2004 stanowili oni 19–27 proc. żyjących z HIV. Zgodnie z prognozami na bieżący rok odsetek ten może wynieść nawet 50 proc. Jednak zdaniem ekspertów coraz częściej występujące zjawisko „starzenia się na leczeniu” w grupie osób zakażonych HIV i chorujących na AIDS to zapowiedź całkiem nowych problemów zdrowotnych, z którymi przychodzi mierzyć się już dziś. Wiek stanowi bowiem jeden z najważniejszych czynników prognostycznych dla starzejącej się populacji z HIV – wpływa na tempo progresji infekcji wirusowej do pełnoobjawowego AIDS, ogólną wydolność immunologiczną, zwiększa ryzyko przedwczesnego zgonu. Szybszemu starzeniu się osób zakażonych HIV (co wciąż pozostaje zjawiskiem nie do końca wyjaśnionym) towarzyszy także częstsze występowanie miażdżycy, otyłości lub niedowagi, ograniczonej aktywności fizycznej, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, chorób płuc, wątroby, nerek oraz układu sercowo–naczyniowego. Ich przebieg może komplikować zarówno samo zakażenie HIV, jak również aktywne leczenie antyretrowirusowe często połączone z wielospecjalistycznym leczeniem chorób współistniejących, związanych z wiekiem czy np. przyjmowaniem różnorodnych leków. Sytuacja taka stanowi dodatkową trudność dla lekarza sprawującego opiekę nad starzejącym się pacjentem z HIV. Wymaga od terapeuty – oprócz wiedzy specjalistycznej z zakresu HIV – coraz częściej także ogólnego podejścia internistycznego. Po przezwyciężeniu wszystkich przeciwności, w wyniku podjętego leczenia uzyskiwana jest kliniczna kontrola nad chorobą, która daje realną możliwość wydłużenia życia pacjenta do poziomu porównywalnego z osobami zdrowymi. Terapeuta napotyka wówczas kolejny problem: jak utrzymać swojego pacjenta w ryzach terapii, zapewniając jednocześnie najlepszy możliwy profil tolerancji zaleconego leczenia? Obniżona motywacja do systematycznego leczenia czy nawet podejmowane próby rezygnacji z jego stosowania przez starszą osobę zakażoną HIV, mają związek z szeregiem problemów, które taka terapia ze sobą niesie. Są nimi m.in. wyższe ryzyko działań niepożądanych leków antyretrowirusowych u starzejącego się pacjenta, częściej występujące interakcje z lekami stosowanymi w leczeniu chorób współistniejących oraz wysokie koszty terapii zwłaszcza dla pacjentów o niskim statusie ekonomicznym (na szczęście ten ostatni problem nie dotyczy Polski).
Oprócz starzejącej się populacji z wcześniej zdiagnozowanym zakażeniem HIV i/lub chorujących na AIDS, w społeczeństwie istnieje także grupa starszych osób, które po raz pierwszy dowiadują się o swojej infekcji bądź pełnoobjawowej chorobie nabytego deficytu immunologicznego. Szacuje się, że ok. 30 proc. nowych zakażeń HIV jest efektem zbyt późnego wykrycia infekcji u osób aktywnych seksualnie. Tymczasem ryzyko zakażenia od osób z ostrą chorobą retrowirusową jest znacznie wyższe niż od osób pozostających przez wiele miesięcy w terapii ARV. Dzieje się tak nie tylko ze względu na wysoką wiremię, ale obecność mutacji sprzyjających zakażeniu. Osoby takie wymagają od lekarza umiejętnego przeprowadzenia ich przez długie lata choroby. Uważa się, że na istotne ryzyko zakażenia HIV w wieku powyżej 50. roku życia wpływ mogą mieć takie czynniki, jak podejmowane przez kobiety kontakty seksualne (raczej nie wiążące się w tym wieku z ryzykiem spontanicznej ciąży), zmiany w obrębie narządów płciowych w okresie menopauzalnym sprzyjające łatwiejszemu zakażeniu HIV, a także sprzyjające warunki do podejmowania ryzykownych zachowań seksualnych (uzyskiwana na ogół w tym wieku stabilizacja materialna i zawodowa, a także zmniejszenie obciążeń rodzicielskich na skutek usamodzielnienia się dzieci).
Pocieszającym faktem może być odnotowywany z roku na rok spadek liczby nowych zakażeń HIV. Według prognoz raportu organizacji UNAIDS do 2030 roku epidemia ma zostać opanowana.