Wzorcowe zapalenie wyrostka robaczkowego

Marek Wójtowicz

Co jakiś czas podczas raportów ogólnoszpitalnych, konferencji ogólnopolskich, w programach telewizyjnych itp. wysłuchuję opinii, że jak będą standardy i procedury, to od razu będzie lepiej. Standard (z angielskiego) oznacza istnienie ustalonej, przeciętnej normy, wzorca, modelu postępowania lub wytworzenia jakiegoś produktu o określonych cechach. Jest bliskim powinowatym procedury (łac. procedo – postępować naprzód), oznaczającej instrukcję, tryb wykonania jakiejś czynności w sposób podobny i porównywalny. Jeśli coś jest jednakowe bez względu na miejsce wykonania, to powinno kosztować tyle samo i być takiej samej jakości. Teza ta legła u podstaw koncepcji, aby w medycynie też opracować procedury – instrukcje postępowania, i wszystko "ujednakowić".

W dochodzeniu do standardu przyjęto cztery możliwe sytuacje. Po pierwsze: standard oznacza jednakowy zespół profesjonalistów leczących jednakowe choroby w jednakowych warunkach. Po drugie: standard zapewnia postępowanie zgodne z obecnym stanem wiedzy. Po trzecie: standardem jest postępowanie zgodne z opisem ekspertów/podręczników. Po czwarte: standardem jest spełnienie minimalnych wymogów kadrowych, lokalowych i sprzętowych (np. wymogi konkursowe kas chorych).

Najpopularniejszymi chorobami poddawanymi przez ekonomistów polskiego rynku zdrowotnego różnorodnym badaniom i wyliczeniom są od pewnego czasu kamice pęcherzyka żółciowego i zapalenia wyrostka robaczkowego, czyli cholecystectomie i appendectomie. Internistów na razie nikt się nie czepia, bo gdy pacjent połknie tabletkę na internie, to nie widać dokładnie, co dana tabletka robi w żołądku ani do czego potrzebny jest internista po jej połknięciu. W chorobach chirurgicznych monitorowanie wydatków na leczenie jest łatwiejsze – wszystko da się zaobserwować, łatwo określić liczbę i potrzebę tzw. rękoczynów chirurga, samą chorobę da się odsłonić i obejrzeć w trakcie operacji, a ponadto można zanotować dokładnie czas diagnozowania, premedykacji, znieczulenia, "wycięcia" choroby i przebiegu pooperacyjnego po "wyciętej" chorobie.

Próbuje się zatem wystandaryzować leczenie zapalenia wyrostka robaczkowego. To najczęstsza ostra choroba jamy brzusznej, której przyczyną jest istnienie w człowieku łatwo zatykającej się, zupełnie niepotrzebnej kilku, kilkunastocentymetrowej rurki na końcu pierwszej części jelita grubego, tzw. kątnicy. Ciekawe, że dużo głupsze od nas świnie nie mają wyrostka! Może wiedzą, że jak się ta rurka zatka, to bakterie jelitowe zapędzone w ślepą pułapkę wariują ze strachu, czyli "zapalają" tenże wyrostek? W "standardowym" przebiegu zapalenia wyrostka robaczkowego najpierw pojawiają się nudności, wymioty, boli nadbrzusze, a potem już tylko okolica wyrostka, czyli w prawym dole biodrowym. Doktor rodzinny rozpoznaje natychmiast klasyczne objawy, odsyła pacjenta do chirurga, który potwierdza diagnozę i w pół godziny – wycina wyrostek, czyli, jak mówią pacjenci, dokonuje "prostego zabiegu". Cztery-pięć dni później pacjent wraca do domu i po sprawie. Aż się prosi, żeby taki opis potraktować jako wzorcowy sposób postępowania z tysiącami zapalonych wyrostków robaczkowych, wyliczyć koszty półgodzinnego zabiegu i... mamy standard kosztów postępowania z zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Ale rurka pod nazwą wyrostek robaczkowy często nie chce być zwykłą rurką, natychmiast dającą znać o swoim zapaleniu, do wycięcia w pół godziny. Często się ukrywa pomiędzy jelitami albo pod kątnicą, aż pęknie i wywoła tzw. rozlane zapalenie otrzewnej. Albo dotyka końcem sąsiada, tj. pęcherzyka żółciowego, i udaje, że jest zapaleniem tegoż pęcherzyka, co kwalifikuje się do całkiem innej procedury – cięcia na pęcherzyk żółciowy. Czasem dotyka drugiego sąsiada, tj. jajnika, i udaje bóle menstruacyjne, przewlekając właściwą diagnozę i leczenie. Szczególnie złośliwe, przeciwne standaryzacji wyrostki, mają brata bliźniaka: uchyłek Meckela, który też jest rurką – pozostałością przewodu pępkowo-jelitowego, położoną metr wcześniej niż wyrostek robaczkowy.

Po uporaniu się dla potrzeb standardu z symulacją, ile procent wyrostków robaczkowych da się wyciąć standardowo, a ile nie – z powodu np. trudnego położenia w jamie otrzewnowej, pojawia się pytanie, kto powinien wykonywać "tak prosty zabieg", a kto nie powinien. Generalnie, appendectomia leży w kompetencjach chirurga pierwszego stopnia lub szkolącego się w tej specjalizacji pod okiem kwalifikowanego mentora. "Godzinka" poświęcona zapalonemu wyrostkowi przez wykonującego zabieg adepta chirurgii kosztuje obecnie jakieś 20 zł. Dorzucamy do tego koszty asystującego mentora, znieczulenia przez anestezjologa-jedynkowicza, asystę początkującej pielęgniarki anestezjologicznej i instrumentariuszki – też początkującej plus udział młodego diagnosty, młodej salowej, równie młodego sanitariusza, koszty nici, zużycia instrumentarium, gazów anestezjologicznych, gazików itp. Koszt zabiegu wynosi więc ok. 800 zł. Dorzucamy koszty pobytu, leków w przebiegu pooperacyjnym, koszty okołooddziałowe i uzyskuje się koszt leczenia: 1500 zł. I co? I mamy ekonomiczny standard dla wyrostka położonego "na wierzchu", operowanego przez zespół o minimalnych wymaganych kwalifikacjach, z minimalnym zużyciem gazików. A co będzie, jeżeli wyrostek ukryje się pod jelitami, na dyżurze będą sami dwójkowicze (albo pacjent ściągnie znajomego profesora), gazy anestezjologiczne będą potrzebne dwukrotnie dłużej, gazików zużyje się więcej, a pielęgniarki dyżurne będą miały specjalizację? Dla chorego same korzyści, ale dla standardu ekonomicznego – niestety nie, bo koszt leczenia wzrośnie z 1500 do np. 2500 zł, zwłaszcza gdy pobyt się wydłuży i będą powikłania.

Jak z powyższego wynika, nie jest łatwo określić standard leczenia najprostszej choroby chirurgicznej. Standard, który ma spowodować, że na rynku zdrowotnym będzie lepiej i sprawiedliwiej. Ale trzeba próbować!