Za terapię chorego zapłacił lekarz

Elżbieta Południk

Czy lekarz może z własnej kieszeni pokryć koszty leczenia, których refundacji odmawia NFZ? Przypadek dr Agnieszki Jagiełło-Gruszweld udowadnia, że tak. Sądy w dwu instancjach skazały byłą ordynator oddziału chemioterapii nowotworów w olsztyńskim szpitalu na zapłatę prawie 10 tys. złotych za leczenie pacjentów chemioterapią niestandardową. Wyrok jest i tak „salomonowy”, bo szpital żądał od niej prawie 100 tys. zł.

To najprawdopodobniej pierwszy w Polsce taki wyrok. – Na szczęście nasze prawo nie działa na zasadzie precedensu – komentuje dr Konstanty Radziwiłł, prezydent Stałego Komitetu Lekarzy Europejskich i wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej.

Sąd Apelacyjny w Białymstoku wydając wyrok 30 grudnia 2009 r. przyznał, że wprawdzie ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty nakłada na lekarzy obowiązek etycznych zachowań i umożliwia wybór metod leczenia zgodnych ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, które lekarz uzna za skuteczne, ale – zdaniem sądu – nie oznacza to dowolności w wyborze metody i nie uprawnia do działania z pominięciem wewnętrznych procedur.

– Nie chciałbym być po tym orzeczeniu w skórze lekarzy, którzy podejmują dla dobra pacjenta decyzję o wyborze nowocześniejszej czy droższej metody leczenia. Równowaga pomiędzy etyką zawodową a interesem ekonomicznym płatnika wydaje się tu zachwiana – mówi mecenas Piotr Piątkowski z kancelarii prawnej Siergiej i Partnerzy w Olsztynie.

Dr Agnieszka Jagiełło-Gruszweld została pozwana przez swojego pracodawcę – szpital MSWiA w Olsztynie, gdyż NFZ odmówił zapłaty za leczenie 19 pacjentów, którym na kierowanym przez nią oddziale podawano od stycznia do kwietnia 2008 r. chemioterapię niestandardową. Narodowy Fundusz Zdrowia odesłał faktury za ich leczenie bez księgowania, brakowało bowiem wcześniejszej zgody Funduszu na podanie tych leków. W części przypadków były one podane po terminie wyznaczonym przez NFZ.

Chodziło zarówno o pacjentów bezpośrednio prowadzonych przez dr Jagiełło-Gruszweld, jak i podopiecznych innych lekarzy. Szpital jednak tylko od niej zażądał zapłaty 96 tys. 541 zł wraz z odsetkami, twierdząc, że umyślnie naraziła ona pracodawcę na szkodę. Część zaordynowanych leków była użyczona bezpłatnie przez firmy farmaceutyczne, szpital domagał się jednak za nie zapłaty, twierdząc, że... lekarze mogli je sprzedać na czarnym rynku.

O powody bezprecedensowego kroku chcieliśmy zapytać dyrektora szpitala. Jednak dr inż. Janusz Chełchowski, mimo wielu prób umówienia się na rozmowę, nie znalazł czasu dla „Służby Zdrowia”. – Lekarz ma traktować oddział tak, jak swój własny biznes i równie mocno o niego dbać. To nie atak na lekarzy. Muszę dbać o swoją placówkę – tłumaczył przed rokiem „Gazecie w Olsztynie”.

Wina nieumyślna, dzielona na pół

Podstawą pozwu były przepisy Kodeksu pracy, zwłaszcza art. 114 mówiący o odpowiedzialności materialnej pracownika za szkody wyrządzone pracodawcy wskutek nienależytego wykonania obowiązków pracowniczych. Zarówno Sąd Okręgowy w Olsztynie, rozpatrujący sprawę w pierwszej instancji, jak i Sąd Apelacyjny w Białymstoku stwierdził, że nie może być tu mowy o umyślnym działaniu, co najwyżej lekkomyślności, a do powstania szkody przyczynił się w połowie również sam szpital, jak i NFZ. Ostatecznie lekarka musiała jednak zapłacić 9 tys. 369 złotych z odsetkami. – Bezprawne nie jest samo leczenie, lecz jego rozpoczęcie bez zachowania wymogu wystąpienia z wnioskiem o zgodę do NFZ, czy też zaniechanie sprawdzenia, czy taka zgoda została udzielona – stwierdził sąd.

Pozwana lekarka tłumaczyła, że miała do czynienia z na tyle skomplikowanymi przypadkami, że wymagały one natychmiastowej terapii, a nie – czekania na zgodę urzędników z NFZ. – Jestem pewna, że był to wybór najlepszy dla pacjentów, dziś postąpiłabym tak samo. Za absurdalne uważam sytuacje, kiedy lekarz przy wyborze metody leczenia nie zastanawia się nad jej skutecznością, tylko łatwością rozliczenia z Funduszem – mówi „Służbie Zdrowia” dr Agnieszka Jagiełło-Gruszweld.
Pacjenci leczeni w ramach terapii niestandardowej stanowili ok. 5–10% wszystkich pacjentów onkologicznych szpitala MSWiA.

Biurokratyczne schody

Uruchomienie leczenia wymagało wypełnienia specjalnego wniosku. Druki w ciągu kilku lat wielokrotnie były modyfikowane. Wymagane były dane osobowe pacjenta, rozpoznanie jednostki chorobowej, przebieg dotychczasowego leczenia i uzasadnienie celowości proponowanej terapii. Należało też wskazać, jaki lek i w ilu cyklach ma być choremu podany. Wniosek miał być podpisany przez lekarza wnioskującego, dyrektora ZOZ oraz wojewódzkiego konsultanta z zakresu onkologii, którym była pozwana dr Jagiełło-Gruszweld.

NFZ wskazywał okres, na jaki zgoda była wydawana. I tu pojawił się problem, bo w kilku przypadkach lek został podany już po terminie wyznaczonym przez NFZ. Zazwyczaj – była to ostatnia dawka, podawana później albo z powodów medycznych, bo stan zdrowia pacjenta uniemożliwiał kontynuowanie chemioterapii, albo dlatego, że pacjenci po prostu kilka dni po terminie zgłaszali się do szpitala.

Kopia dokumentu ze stanowiskiem NFZ była umieszczona w sekretariacie ordynator w osobnym segregatorze, do którego każdy lekarz miał dostęp i mógł przed wizytą pacjenta sprawdzić, czy w jego sprawie NFZ zajął już stanowisko. – Pozwana informowała podwładnych o obowiązku przestrzegania procedury uzyskania zgody NFZ na stosowanie chemioterapii niestandardowej – ustalił Sąd Apelacyjny w Białymstoku.

Leczyć czy księgować?

Co się więc stało, że ona sama i inni lekarze z jej oddziału o zgodę nie wystąpili? – Uważałam, że mam się zajmować leczeniem, podejmowaniem decyzji terapeutycznych, kierowaniem zespołem lekarzy, a w mniejszym stopniu – problemem rozliczeń z NFZ – tłumaczy Agnieszka Jagiełło-Gruszweld. Dodaje, że w szpitalu biurokratycznymi aspektami leczenia zajmowała się specjalna komórka, w której pracowało kilka osób i nigdy wcześniej nie było z tym problemów. – Nawet jeśli zdarzały się błędnie wypełnione przez lekarzy wnioski, co skutkowało odmową refundacji, zawsze ktoś z pracowników zajmujących się tymi sprawami pojawiał się na oddziale i wszystko wyjaśnialiśmy z NFZ.

Lekarka uważa, że podczas feralnych miesięcy, które stały się przyczyną sporu, szpital odstąpił od takiego modelu współpracy. Dlaczego? – Żeby mieć podstawy do oskarżeń – mówi wprost była ordynator, która nie ukrywa, że praprzyczyną tej sytuacji był konflikt personalny z dyrekcją szpitala (jako jedyna z ordynatorów poparła protest i żądania płacowe pracowników, wygrała też wcześniej kilka procesów z pracodawcą przed sądem pracy, za, niesłusznie, jak się okazało w sądzie, nałożone na nią kary).

Nie bez znaczenia było też duże obciążenie pracą lekarzy. Np. w 2006 r. na każdego z nich przypadało ok. 600 wypisów rocznie, średnio 50 miesięcznie. Sąd uznał, że szpital mógł dołożyć starań, by odciążyć lekarzy od, tu cytat, „papierkowej roboty”.

– W Polsce to przede wszystkim lekarze obarczani są biurokratycznymi procedurami – mówi dr Konstanty Radziwiłł. Przyznaje jednak, że nie stać nas na zatrudnianie sekretarek medycznych, jak ma to miejsce w wielu krajach. – Coś z tym jednak trzeba zrobić. Nie może być tak, że lekarz więcej czasu poświęca na pracę biurową niż na samo leczenie – dodaje Radziwiłł. Lekarz powinien, jego zdaniem, podejmować decyzję w oparciu o najlepszą wiedzę medyczną, kierując się etyką zawodową, a nie – głównie interesem ekonomicznym swojego zakładu pracy.

Negocjacji nie było

W sytuacjach wyjątkowych można było uzyskać zgodę NFZ już w trakcie trwania procedury chemioterapii (Zarządzenie prezesa NFZ 97/2007/DGL z 29 października 2007 r. oraz z 31 marca 2008 r.). Znamienne, że szpital nie próbował negocjować z NFZ zapłaty, nie argumentował swoich racji, nie wystąpił przeciwko Funduszowi na drogę sądową, jak miało to miejsce wcześniej w kilku przypadkach – tłumaczy radca prawny Piotr Piątkowski. Sąd uznał jednak, że brak wniosków, wysłanych nawet po terminie, utrudnił szpitalowi podjęcie negocjacji w sprawie zwrotu kosztów leczenia.

Sąd stwierdził, że pozwanej lekarce nie można przypisać umyślnej odpowiedzialności za wyrządzoną szkodę. Agnieszka Jagiełło-Gruszweld prowadziła leczenie, a z tego faktu nie można wywodzić ewentualnego zamiaru wyrządzenia szkody – argumentował. Pozwana nie miała możliwości przewidzenia powstania szkody w mieniu, co więcej – nie przypuszczała zapewne, że do takiego uszczerbku dojdzie, praktyki bowiem lat poprzednich (brak procesów na tym tle i ugody z NFZ) mogły ją w tym przekonaniu utwierdzić.

Andrzej Troszyński, rzecznik prasowy Narodowego Funduszu Zdrowia przyznaje, że chemioterapia niestandardowa jest jedynym przypadkiem, w którym o refundacji nie decyduje Agencja Oceny Technologii Medycznych, tylko dyrektorzy oddziałów NFZ. – Procedura jest dokładnie zdefiniowana w rozporządzeniu Ministra Zdrowia – mówi Troszyński. W minionych dwóch latach do NFZ wpływało nieco ponad 6 tys. wniosków rocznie z całej Polski o zgodę na stosowanie chemioterapii niestandardowej. W większości były załatwiane pozytywnie. W 2010 r. NFZ odmówił zgody na chemioterapię niestandardową w 940 przypadkach.

– Lekarz robił wszystko, by ratować pacjentów i został uznany za winnego. Ale to rak toczący systemy ochrony zdrowia na całym świecie, tam gdzie występuje jeden monopolistyczny płatnik. Sytuacje wymuszające działanie pod dyktando płatnika mogą się stać niebezpieczne dla pacjentów i jako lekarze powinniśmy o tym pamiętać – ostrzega Konstanty Radziwiłł.

Dr Agnieszka Jagiełło-Gruszweld pracuje obecnie w warszawskim Centrum Onkologii.