SZ nr 90–93/2001z 22 listopada 2001 r.
Zapalenia zatok przynosowych u dzieci
Jarosław Wysocki, Adam Chustecki
Zapalenia zatok stanowią istotny problem w lecznictwie otwartym: lekarz rodzinny ma w gronie swoich pacjentów średnio około 20% chorych z zapaleniami zatok.
Niezaburzona czynność nosa i zatok przynosowych ma podstawowe znaczenie dla procesów oddychania, wymiany cieplnej i stanu odporności ustroju. Powietrze wdychane przez nos ogrzewa się i nawilża, stając się parą nasyconą o temperaturze ciała. O ile oddychanie przez usta nie jest w stanie wysycić powietrza wodą więcej niż do 70% wilgotności względnej (na poziomie krtani), o tyle oddychanie nosem zbliża ten wskaźnik do 95%. Powietrze w jamie nosowej poddawane jest ponadto procesowi oczyszczania. Na śluzówce nosa osiada większość zanieczyszczeń mechanicznych, w tym pyłów i pyłków roślinnych, które dzięki temu nie trafiają do płuc. Błona śluzowa nosa i zatok pełni także w pewnym stopniu rolę wymiennika cieplnego pomiędzy zazwyczaj chłodniejszym powietrzem a krwią, stanowiąc jeden z elementów chłodzenia mózgowia (mózgowie produkuje około 15% ciepła ustrojowego).
Wszystkie te zadania są możliwe do realizacji tylko w przypadku sprawnego działania struktur jam nosa i zatok przynosowych. Wystarczy powiedzieć, że nos w ciągu doby musi nawilżyć około 10 tys. litrów powietrza do wilgotności 95%. Umożliwia to odpowiednia budowa anatomiczna struktur nosa oraz transport śluzówkowo-rzęskowy i cykl nosowy.
Obecność małżowin nosowych znakomicie zwiększa powierzchnię jamy nosowej. Błona śluzowa jam nosa zawiera wyspecjalizowane struktury i pokryta jest zróżnicowanym nabłonkiem: w przedsionku nosa jest to nabłonek wielowarstwowy płaski oraz nabłonek przejściowy, w jamie nosowej dominuje nabłonek cylindryczny migawkowy, zawierający cztery typy komórek: cylindryczne urzęsione, cylindryczne bezrzęskowe, kubkowe i podstawne. Gruczoły surowicze są skupione w przedniej części jamy nosa, natomiast surowiczo-śluzowe są rozsiane w całej jamie nosowej. Śluz składa się z warstwy gęstej, leżącej powierzchownie i leżącej głębiej warstwy rzadkiej, umożliwiającej ruchy migawek i przesuwanie po swej powierzchni warstwy gęstej. Migawki wykonują około 250 ruchów na minutę i przesuwają śluz w kierunku jamy nosa lub ujścia naturalnego zatoki z prędkością 0,5-1 cm/min. Ruch rzęsek jest bardzo wrażliwy na zakłócenia, w tym działanie leków, dymu tytoniowego czy zmiany temperatury otoczenia: najszybszy i najbardziej efektywny jest w temp. około 32°C.
O wydajności procesu nawilżania i ogrzewania powietrza podczas oddychania przez nos świadczy to, że w zakresie temperatury otoczenia od -8 do + 40°C powietrze na poziomie nozdrzy tylnych ma zawsze temperaturę 32-34°C.
Cykl nosowy polega na występującym naprzemian fizjologicznym obrzęku błony śluzowej jednej z jam nosa, co ma na celu kierowanie przepływu powietrza raz jedną, raz drugą stroną; cykl nosowy trwa od 3 do 8 godz. i jest w pełni obecny u 80% prawidłowo oddychających ludzi. Cykl ten pozwala na regenerację nabłonka oddechowego i powrót jego funkcji po okresie intensywnej pracy. Funkcje obronne nosa wyrażają się w aktywności biochemicznej jego błony śluzowej. Składają się na to zarówno mechanizmy nieswoiste (fagocytoza, lizozym, laktoferyna, dopełniacz, interferon), jak i swoiste (produkcja przeciwciał IgA, IgA-s, IgG, IgM, IgE). Należy także pamiętać o tym, że zapewnienie warunków prawidłowego funkcjonowania nabłonka oddechowego zależy od jego prawidłowego unerwienia autonomicznego i unaczynienia.
Zatoki przynosowe (sinus paranasales) są przestrzeniami powietrznymi sąsiadującymi z jamą nosową. Ich objętość przewyższa zazwyczaj objętość jamy nosowej. Ich budowa i wielkość są bardzo zmienne. U noworodka twarzoczaszka stanowi ok. 1/7 czaszki, u dorosłego natomiast ok. 1/2 całkowitej wielkości czaszki. Proporcje te wynikają z różnego stopnia wykształcenia nosa i zatok przynosowych oraz aparatu żucia. Zatoka szczękowa pojawia się już u płodu w II trymestrze ciąży; u noworodka ma ona wielkość ziarna grochu, w 2. r.ż., w miarę rozwoju zębów, zwiększa swe wymiary, a w pełni rozwinięta jest w 15. r.ż. Zatoka czołowa pojawia się u dziecka 1-3-letniego, ale kończy rozwój najpóźniej, bo w wieku 15-25 lat. Komórki sitowe pojawiają się w 8. miesiącu życia, zatoka klinowa około końca 1. r.ż. W związku z tą specyfiką rozwojową, choroby zatok przynosowych u małych dzieci przebiegają inaczej niż u dzieci starszych i ludzi dorosłych.
Czynnikiem wywołującym zapalenie zatok jest ostry nieżyt nosa, który w swej początkowej fazie jest wirusowy (adenowirusy, wirusy coxackie, paragrypy lub rinowirusy). U niemowląt jest on poważną chorobą utrudniającą oddychanie i karmienie. Gorączka towarzysząca tej ostrej infekcji może u małych dzieci przebiegać nawet z drgawkami. Częstsze niż u dorosłych są też u noworodków i niemowląt powikłania nieżytu nosa w postaci zapalenia ucha i zatok przynosowych (lub kości).
W postępowaniu leczniczym ważne jest utrzymanie drożności nosa. Dopuszczalne jest w tym przypadku krótkotrwałe zastosowanie preparatów obkurczających błonę śluzową nosa, w stężeniach odpowiednich dla dzieci, ale z wyłączeniem preparatów oleistych. Stridor, zwany sapką, jest zwykle wynikiem wysychania śluzówki, nie zaś obrzęku małżowin i nie uzasadnia podawania preparatów obkurczających śluzówkę, które u niemowląt należy stosować bardzo ostrożnie. W przypadku stwierdzenia ropnej wydzieliny w jamach nosa uzasadnione jest podanie antybiotyku. W niekorzystnych warunkach ostry nieżyt nosa przechodzi w zapalenie zatok.
Według obecnie obowiązującego podziału wyróżnia się trzy rodzaje zapaleń zatok:
- ostre ropne zapalenie zatok przynosowych; jest to epizodyczny proces, który po leczeniu nie pozostawia trwałych zmian histopatologicznych, utrzymuje się do 3 tyg., obejmując jedną lub więcej zatok;
- podostre ropne zapalenie zatok przynosowych – także proces odwracalny, utrzymujący się jednak ponad trzy tygodnie, niekiedy do 3 miesięcy;
- przewlekłe ropne zapalenie zatok przynosowych proces trwający ponad 3 miesiące, pozostawiający nieodwracalne zmiany patomorfologiczne w wyściółce zatok i wymagający leczenia operacyjnego.
Ostre zapalenie zatok przynosowych (ozzp) jest częstym schorzeniem wieku dziecięcego. Do typowych objawów ozzp należą:
- ograniczenie drożności nosa,
- obecność śluzowo-ropnej wydzieliny w jamach nosa,
- bóle głowy o lokalizacji charakterystycznej dla zatok,
- podwyższona ciepłota ciała,
- objawy ogólnego rozbicia.
W leczeniu ozzp zawsze należy podać antybiotyk. Kultury bakteryjne nosa i nosogardła nie w pełni odpowiadają tym spotykanym w obrębie zatok, nie można zatem o etiologii ozzp wnioskować na podstawie wymazów z nosa. Badania posiewów z punkcji zatok wskazują jednak, że flora w ozzp jest podobna do spotykanej w ostrym zapaleniu ucha. W związku z tym, w planowaniu antybiotykoterapii należy uwzględnić obecność bakterii betalaktamazo (+) oraz inne uwarunkowania omówione w tekście dotyczącym zapalenia ucha.
Do leczenia wspomagającego w ozzp obowiązkowo należą leki rozszerzające ujścia zatok przynosowych, stosowane miejscowo (krople do nosa) czy ogólnie. Preparaty podawane ogólnie, dostępne na naszym rynku, są preparatami dwuskładnikowymi (lek przeciwhistaminowy + lek obkurczający naczynia), ale większość z nich nie ma w naszym kraju rejestracji dla pacjentów poniżej 12. r.ż. W przypadku małych dzieci można się więc posiłkować lekami recepturowymi (np. proszki: ephetonini + diphergani + sachari lactici), których skład ustala się w zależności od ciężaru i wieku dziecka. Jeśli chodzi o krople do nosa, ich stosowanie powinno być ściśle nadzorowane, a dawki i stężenia dostosowane do wieku dziecka. Należy przestrzegać zasady, że lek podajemy tylko w ostrej fazie choroby, kiedy pacjent ma gorączkę i obfity wyciek z nosa (3-7 dni). Jest to szczególnie ważne w przypadku niemowląt mających znaczne problemy ze ssaniem. Niektórzy autorzy postulują wprowadzenie w ostrym okresie sterydów donosowych (budesonid i jemu podobne preparaty), ale są to poglądy odosobnione. Należy także pamiętać, że większość z obecnie dostępnych leków tego typu nie ma w Polsce rejestracji dla grupy wiekowej poniżej 3 lat.
W następnych dniach, mimo że często jeszcze utrzymuje się obstrukcja nosa, należy się stopniowo wycofywać z podawania kropli, aby wygaszać reakcję w postaci obrzęku śluzówki po ich odstawieniu. Należy także uwzględnić fakt, że człowiek łatwo się przyzwyczaja do mniejszego niż zazwyczaj wysiłku oddechowego i ma psychiczną potrzebę ciągłego stosowania kropli. Długotrwałe stosowanie kropli (miesiące, lata) prowadzi do nieodwracalnych zmian degeneracyjnych błony śluzowej nosa, określanych jako rhinitis medicamentosa.
Specyfika wieku dziecięcego sprawia, że nie zawsze mamy do czynienia z typowymi objawami ozzp. Z uwagi na niepełny rozwój innych zatok przynosowych, u niemowląt proces chorobowy lokalizuje się głównie w komórkach sitowych. Przestrzenie te reagują zawsze jako pierwsze w ozzp. U niemowląt i małych dzieci cienkie ścianki kostne tych komórek oraz obecność bogatych połączeń żylnych z sąsiedztwem sprawiają, że stosunkowo często mamy do czynienia z powikłaniami oczodołowymi. Manifestują się one najczęściej jako nieropny obrzęk powiek, rzadziej jako powikłania groźniejsze, o których mowa będzie poniżej. W przypadku nieropnego obrzęku powiek dziecko ma jedną z powiek lub obie powieki silnie obrzęknięte, spojówka gałki ocznej i powieki są zaczerwienione, jednakże ruchomość gałki ocznej zachowana. Stan ten jest wynikiem blokady odpływu krwi i limfy z powiek wskutek odczynu zapalnego komórek sitowych i zwykle ustępuje po leczeniu zachowawczym. Zawsze jednak obowiązuje w tej sytuacji badanie dna oka oraz wykonanie tomografii komputerowej oczodołu w celu oceny rozległości i lokalizacji ewentualnych zmian.
Każde dziecko z oczodołowym czy też innym powikłaniem ozzp wymaga hospitalizacji, antybiotykoterapii dożylnej i intensywnego nadzoru, a niekiedy leczenia operacyjnego. Innym powikłaniem ozzp typowym tylko dla małych dzieci jest zapalenie szpiku kostnego szczęki, wymagające zawsze leczenia szpitalnego. W znakomitej jednak większości przypadków ozzp kończy się pełnym wyleczeniem i powrotem do zdrowia. Jedynie u dzieci z obciążeniami dochodzi do przejścia ozzp w proces przewlekły.
Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych (pzzp) jest stanem chorobowym zasadniczo odmiennym od zapalenia ostrego, tak pod względem etiologii bakteryjnej, jak i charakteru zmian histopatologicznych oraz stosowanego leczenia. Zmiany patologiczne w śluzówce zatok charakteryzują się trwałą przebudową struktury tkanki i często uniemożliwiają samoistny powrót do stanu prawidłowego.
Zespół zmian histopatologicznych w obrębie wyściółki zatok obejmuje: zgrubienia i przerost śluzówki, metaplazję nabłonka, zanik gruczołów błony śluzowej, zanik rzęsek. W 70% z wydzieliny pobranej z zatok udaje się wyhodować bakterie chorobotwórcze. Wśród nich spotyka się: Streptococcus alfa- hemolizujący (20-25%), gronkowce (20%), Moraxella catarrhalis (5-10%), Str. pneumoniae (5-10%), Haemophilus influenzae (5-10%), Pseudomonas, zwłaszcza u chorych z mukowiscydozą, a także zazwyczaj liczne beztlenowce.
Przewlekłemu zapaleniu zatok przynosowych towarzyszą często schorzenia współistniejące, będące efektem i reakcją na toczący się w zatokach przewlekły stan zapalny. Są to przewlekłe nieżyty krtani, oskrzeli, schorzenia alergiczne. Należy wiedzieć, że prawie 2/5 dzieci z atopowymi chorobami płuc ma zmiany o typie pzzp w zatokach przynosowych, podczas gdy w nieatopowych chorobach płuc współistnienie tych zmian stwierdza się tylko u około 5% dzieci.
W zapaleniu przewlekłym charakterystyczne są okresy zaostrzeń i remisji. Okresy zaostrzeń przypominają typowe ozzp. Okresy remisji są skąpoobjawowe. W okresach remisji dominują obstrukcja nosa, stany podgorączkowe i bóle głowy. Ból głowy i bóle twarzy w rzucie zatok lub w innych miejscach typowych (skroń, ciemię, czoło, szczęka) odczuwają dzieci starsze. Czasami stwierdza się cuchnięcie z ust.
Szczególną postacią przewlekłego zapalenia zatok u dzieci jest tzw. zespół zatokowo-oskrzelowy (sinubronchitis). Charakterystyczny dla tego zespołu jest wieczorny kaszel po położeniu się na wznak, spowodowany odpływaniem do oskrzeli wydzieliny zalegającej w ciągu dnia w zatoce szczękowej. Istotą tej choroby występującej po 3. r.ż. (w okresie rozwoju zatok szczękowych) jest rozlany stan zakaźno-zapalny niedojrzałej jeszcze odpornościowo błony śluzowej zatok, zwłaszcza szczękowej. Wśród objawów klinicznych wymienia się: poranne cuchnięcie z ust, poranne wymioty, osłabienie, drażliwość, szybkie męczenie się. W RTG zatok obserwuje się zmiany wysiękowo-obrzękowe z zachowaniem powietrzności ujść naturalnych. Płuca osłuchowo oraz w badaniach radiologicznych pozostają prawidłowe.
W postępowaniu z dzieckiem, u którego rozpoznajemy pzzp, należy zawsze przeprowadzić diagnostykę ukierunkowaną na wykrycie możliwych do uchwycenia przyczyn. Należą do nich wszelkie stany prowadzące do zaburzenia fizjologicznego upowietrzniania się zatok lub stany upośledzające transport śluzówkowo-rzęskowy albo odporność, a zatem:
- przerost migdałka gardłowego,
- skrzywienie przegrody nosa,
- polipy nosa,
- wady budowy zatok przynosowych,
- alergie,
- zespoły nieruchomych rzęsek,
- mukowiscydoza,
- niedobory immunologiczne (zwłaszcza w zakresie niedoboru przeciwciał z klasy IgG, IgA).
U dzieci z towarzyszącym przerostem migdałka gardłowego wskazana jest adenotomia, która w 60% przypadków przynosi wyleczenie lub znaczną poprawę stanu klinicznego. Coraz częściej rozpoznawaną przyczyną pzzp są wady i odmiany anatomiczne zatok. W diagnostyce polecane jest wykonanie tomografii komputerowej, bowiem aż w 50% zwykłe badanie RTG jest fałszywie ujemne, nie wykazując żadnych zmian w zatokach przynosowych. Badanie CT powinno być wykonane w płaszczyźnie czołowej, a przekroje należy poprowadzić co 5 mm lub częściej, w celu dokładnego uwidocznienia kompleksów ujściowo-przewodowych. Budowa zatok przynosowych cechuje się znaczną zmiennością, niekiedy zaś zmienność ta okazuje się wadą (jeśli można ją uznać za podłoże obserwowanych zmian chorobowych). Odmiany w budowie zatok polegają generalnie na ich nadmiernym rozwoju, w tym na obecności dodatkowych komórek powietrznych o nietypowej lokalizacji, co prowadzi do zwężenia naturalnych ujść zatok i utrudnia ich upowietrznianie i oczyszczanie. Zatoka klinowa może mieć w swym wnętrzu liczne przegrody, co prowadzi do tworzenia odrębnych przedziałów, słabo komunikujących się z ujściem głównym. Zatoka może mieć zachyłek boczny (pomiędzy kanałem skrzydłowym a otworem okrągłym), sięgający niekiedy do skrzydeł większych, wrostków pochyłych tylnych i grzbietu siodła oraz wyrostka skrzydłowego; przestrzenie te są z reguły słabo wentylowane.
Błędnik sitowy może także cechować nadmierna pneumatyzacja przejawiająca się obecnością komórek nadoczodołowych, komórki Onodiego (jedna z komórek sitowia tylnego, wpuklająca się w ścianę oczodołu w pobliżu canalis opticus). W obrębie komórek sitowych przednich spotykamy czasem nadmiernie rozbudowaną puszkę sitową bądź dodatkową komórkę powietrzną – komórkę Hallera (jest to niestale występująca komórka sitowia przedniego, wysunięta najbardziej ku przodowi, bocznie i dołowi w sąsiedztwie lejka sitowego, ograniczająca go z boku i z góry); odmiany te w największym stopniu upośledzają drenaż zatok, bowiem zaburzają funkcjonowanie kompleksu ujściowo-przewodowego, gdzie leżą wszystkie struktury składające się na drogę drenażu sitowia przedniego, zatoki czołowej i szczękowej.
Największą z komórek sitowia przedniego jest puszka sitowa, która także może być nadmiernej wielkości. Małżowina nosowa środkowa może być niekiedy upowietrzniona (concha bullosa), może ją także cechować paradoksalne zakrzywienie, przerost czy też przemieszczenie boczne (małżowina mała, bocznie przemieszczona, dotykająca do wyrostka haczykowatego). Niekorzystne może być także przemieszczenie wyrostka haczykowatego.
W przypadku stwierdzenia wad budowy anatomicznej zatok kierujemy pacjenta do laryngologa specjalizującego się w czynnościowej endoskopowej chirurgii zatok (ang. FESS). Pionierami tej techniki operacyjnej byli Messerklinger i Stammberger w Austrii w latach 70., a w latach 80., w USA Lusk i Muntz. Zastosowali oni po mistrzowsku analizę CT zatok przynosowych w celu planowania rodzaju i zakresu operacji oraz wprowadzili endoskopy na zimne światło.
Prawidłowe efekty czynnościowe i lecznicze FESS zależą od zachowania zasadniczego zrębu rusztowania kostnego i chrzęstnego nosa i zatok, zachowania fizjologicznej drogi przepływu powietrza, fizjologicznych oporów i turbulentnej drogi przepływu powietrza jako najbardziej naturalnej. Celem tej metody operacyjnej jest przywrócenie drożności nosa i ujść zatok przez usunięcie kostnych lub śluzówkowych przeszkód. W ostatnich latach zdobył zwolenników pogląd, że dostęp operacyjny do zatok przynosowych powinien prowadzić przez ujścia naturalne, a sama operacja ma jak najmniej zaburzać budowę i czynność struktur nosa i zatok. Nie usuwa się śluzówki zatok i nosa, lecz daje jej szansę regeneracji. Usuwa się z reguły wyrostek haczykowaty, poszerza naturalne ujście zatoki szczękowej, a dodatkowym poszerzeniem kompleksu ujściowo-przewodowego jest usunięcie otaczających go komórek sitowych przednich. W razie potrzeby uzyskuje się dostęp do wszystkich zatok przynosowych. W zasadzie wystarczającym wskazaniem do FESS u dzieci jest stan przewlekania się lub nawracania zapaleń górnych czy dolnych dróg oddechowych przy stwierdzonych w CT zwężeniach ujść naturalnych zatok i zmianach patologicznych w zatokach. W przypadkach, w których nie jesteśmy w stanie wykryć istotnej przyczyny pzzp, a zmiany chorobowe nie kwalifikują się jeszcze do leczenia operacyjnego, stosujemy leczenie objawowe w okresach zaostrzeń oraz leczenie bodźcowe, polegające na podawaniu doustnych szczepionek poliwalentnych, stymulujących swoistą i nieswoistą odporność ustroju w okresach remisji.