Zapobieganie rakowi piersi

Wiktor Chmielarczyk, Zbigniew Wronkowski, Maria Zwierko

Zapobieganie nowotworom złośliwym piersi obejmuje wszelkie działania, mające na celu zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka tego narządu. Podstawowym sposobem zapobiegania jest eliminacja czynników ryzyka ze środowiska osoby zagrożonej. z drugiej strony – elementem zapobiegania jest również podnoszenie odporności ustroju na procesy związane z powstawaniem nowotworu (chemoprewencja, rewersja fenotypu odpornościowego za pomocą manipulacji genetycznych).


Fot. Thinkstock

Cierpienie ludzkie związane z chorobą nowotworową, groźba utraty życia, koszty leczenia zaawansowanej choroby – wszystko to sprawia, że zapobieganie jest najlepszą strategią walki z nowotworami złośliwymi. Podstawowym elementem przygotowania strategii zapobiegania nowotworom złośliwym (profilaktyki pierwotnej) jest określenie czynników ryzyka i ich ważności w procesie powstawania raka.

Czynniki ryzyka

Nie znamy bezpośredniej przyczyny powstawania nowotworów złośliwych piersi, możemy tylko określić, z pewnym prawdopodobieństwem, jaki wpływ na powstanie raka piersi mają określone czynniki. Nazywamy je czynnikami ryzyka. Podstawowym elementem określającym możliwość kumulacji tych czynników w organizmie kobiety jest czas. Dlatego wiek kobiety jest podstawowym, niezależnym czynnikiem ryzyka, skorelowanym pozytywnie z ryzykiem zachorowania na nowotwory złośliwe piersi. z analiz epidemiologicznych wiadomo, że 80% wszystkich nowotworów piersi stwierdza się u kobiet po 50. roku życia. Zdania co do znaczenia poszczególnych czynników dla rozwoju nowotworu złośliwego piersi są podzielone, a dyskusja odnośnie roli, jaką one odgrywają, wciąż trwa.

Czynniki ryzyka prenatalne

Badano wiele czynników oddziaływających na płód w macicy i tuż po urodzeniu. w kilku doniesieniach wskazywano na znaczenie większej wagi urodzeniowej dziecka dla rozwoju nowotworu złośliwego piersi w późniejszym wieku. Czynnik ten jednak wymaga dalszego potwierdzenia.
Czynniki ryzyka związane z zachowaniami reprodukcyjnymi
Gruczoły piersiowe są bardzo wrażliwe na działanie niektórych hormonów, będących chemicznymi nośnikami informacji, produkowanymi przez odpowiednie gruczoły i krążącymi we krwi. Hormony kontrolują wzrost i rozwój komórek, będących podstawowymi składnikami wszystkich tkanek organizmu; wynikiem ich działania są ciągłe zmiany także w tkance piersi. Kontrola hormonalna tych procesów opiera się na dwóch typach hormonów: estrogenach i progestagenach, wydzielanych przez jajnik. Poziom estrogenów i progestagenów jest kontrolowany przez hormony wydzielane przez przysadkę mózgową i podwzgórze. Po okresie przekwitania (menopauza), kiedy jajniki zmniejszają produkcję estrogenów, większość struktur gruczołowych piersi zanika i zostaje zastąpiona przez tkankę tłuszczową.
Istnieje wiele przesłanek wskazujących na korelację ryzyka zachorowania na raka piersi i estrogenów.

Cykl miesiączkowy. Zarówno wczesne pokwitanie (menarche), jak i późny wiek przekwitania (menopauza) wydają się zwiększać ryzyko zachorowania na raka piersi. Czynniki te mogą być odpowiedzialne za wzrost zachorowalności na raka piersi w populacji kobiet w krajach zachodnich, gdzie obserwuje się obniżanie średniego wieku pokwitania i podwyższanie się średniego wieku przekwitania. Istnieją także przypuszczenia, że przedłużanie w sztuczny sposób okresu miesiączkowania, w sensie biologicznym, może predysponować do wystąpienia raka piersi. Przyjmuje się, że kobiety, u których w sposób sztuczny wystąpiła menopauza przed 35. rokiem życia (np. w związku z chirurgicznym usunięciem jajników lub po leczeniu farmakologicznym, które zatrzymało produkcję estrogenów w jajnikach), są mniej zagrożone rakiem piersi. w okresie przechodzenia naturalnej menopauzy, kiedy poziom estrogenów gwałtownie spada, roczne ryzyko zachorowania obniża się, by ponownie wzrosnąć po pewnym czasie. Istnieje także pewne prawdopodobieństwo, że czynnikiem ochronnym jest stosunkowo późny wiek pierwszej i wczesny wiek ostatniej miesiączki. Wiąże się to z liczbą wszystkich cykli miesiączkowych w ciągu życia kobiety. Im jest ich mniej, tym mniejsza jest ekspozycja na działanie estrogenów.

Ciąża. Ogólnie przypuszcza się, że ciąża przebyta w bardzo młodym wieku zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi. Wydaje się, że istotny wpływ na poziom ryzyka zachorowania na raka piersi może mieć liczba cykli miesiączkowych przed pierwszą ciążą. Częściowo może to tłumaczyć obserwowane różnice w występowaniu raka piersi w krajach rozwiniętych i rozwijających się. Na przykład dobrze odżywiana dziewczynka w Wielkiej Brytanii zaczyna miesiączkować przeciętnie w wieku 12 lat, ale średni wiek pierwszej ciąży wynosi 25,6 lat. Oznacza to, że przeciętnie miesiączkuje ona przez 13 lat, zanim zajdzie w ciążę. Niedożywiona nastolatka w Azji może natomiast nie miesiączkować do 17. lub 18. roku życia, ale zdarza się, że pierwsze dziecko rodzi tuż po rozpoczęciu miesiączkowania.

Dzietność (liczba ciąż). Posiadanie potomstwa może również, do pewnego stopnia, chronić przed chorobą nowotworową piersi. Niektóre badania wykazały niewielki spadek ryzyka zachorowania na raka piersi wraz ze wzrostem liczby urodzonych dzieci (dzietności). Wydaje się, że ważne jest także, by w ciążę zachodzić w młodszym wieku. Najnowsze badania sugerują, że wczesna i donoszona ciąża ma pozytywny ochronny wpływ na zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka piersi, niezależnie od sposobu karmienia (naturalnego lub sztucznego). Kobiety, które zachodzą w ciążę późno lub pozostają bezdzietne, są bardziej obciążone ryzykiem zachorowania. Tłumaczy to wzrost zachorowalności na raka piersi, obserwowany w populacji kobiet w krajach zachodnich, gdzie coraz częściej kobiety opóźniają urodzenie pierwszego dziecka. Ryzyko zachorowania na raka piersi u kobiet, które urodziły pierwsze dziecko przed 25. rokiem życia, jest o połowę mniejsze w stosunku do tych, które urodziły po 30. roku życia, lub tych, które nigdy nie rodziły. Obserwuje się u kobiet związek między brakiem dzieci a występowaniem raka piersi; prawdopodobnie z tego powodu rak piersi tak często występuje u zakonnic.

Karmienie piersią. Badania sugerują, że jedną z najprostszych i zarazem skuteczną metodą ochrony przed zachorowaniem na raka piersi jest karmienie piersią, ale ochronnego znaczenia tego czynnika nie udowodniono jeszcze w wystarczający sposób. Karmienie piersią może w pewien sposób chronić przed zachorowaniem na raka piersi, aczkolwiek ostatnio wykazano, że bardziej znaczący wpływ ochronny ma ciąża. Trudno jest ocenić wpływ obu czynników osobno, ale istnieją dowody na niezależny wpływ ochronny karmienia piersią. Badania przeprowadzone w Wielkiej Brytanii potwierdziły, że karmienie piersią, nawet przez krótki czas, może zmniejszyć ryzyko zachorowania. Zaobserwowano np., że wśród kobiet żyjących na łodziach w Hongkongu, karmiących dzieci prawie wyłącznie lewą piersią (aby mieć wolną prawą rękę do wiosłowania), rak występuje częściej w prawej piersi, nie używanej do karmienia.

Aborcja i poronienia. Ryzyko zachorowania na raka piersi jest znacznie wyższe u kobiet, które poddały się chociaż jeden raz zabiegowi przerwania ciąży. W USA, gdzie każdego roku dokonuje się 800 tys. zabiegów przerwania pierwszej ciąży, stosunek liczby zachorowań na raka piersi do liczby aborcji wynosi 1:8, co oznacza bardzo duży odsetek kobiet, które zdecydowały się na aborcję i chorują na raka piersi. Ryzyko zachorowania kobiety na raka piersi jest związane z wysokim poziomem hormonów, które organizm kobiety wytwarza w ciągu pierwszych trzech miesięcy ciąży, tj. w czasie, w którym dokonuje się najwięcej zabiegów przerwania ciąży. Ten zwiększony poziom hormonów w naturalny sposób jest korygowany przez organizm kobiety w późniejszych miesiącach ciąży, co oznacza redukowanie ryzyka zachorowania w sposób biologiczny. Samoistne poronienie nie ma wpływu na zwiększenie ryzyka zachorowania na raka piersi, ponieważ jest ono na ogół wynikiem zbyt niskiego poziomu hormonów: estrogenu i progesteronu.

Czynniki związane ze stylem życia

Styl życia dotyczy wielu czynników, które niejednokrotnie w sposób istotny wpływają na powstawanie nowotworów złośliwych. Najważniejsze z nich to: rodzaj diety, używanie tytoniu i alkoholu, aktywność fizyczna i psychiczna.

Dieta. Wykazano prawdopodobną zależność pomiędzy zachorowalnością na raka piersi a spożyciem tłuszczów zwierzęcych. Rola tłuszczów zwierzęcych jest na tyle przekonywająca, że w Ameryce Północnej podjęto badanie, w celu porównania ewentualnych różnic w zachorowalności na raka piersi w grupie kobiet spożywających taką samą ilość tłuszczów zwierzęcych jak w Japonii (15-20% zapotrzebowania kalorycznego) oraz w grupie kobiet spożywających taką ilość tych tłuszczów jak w krajach zachodnich (40% zapotrzebowania kalorycznego). Jeżeli badania te wykażą istnienie różnic w poziomie zachorowalności na raka piersi w obu grupach kobiet, to będzie to stanowiło podstawę do uznania tłuszczu zwierzęcego jako czynnika ryzyka rozwoju raka piersi. Obserwuje się, że kobiety otyłe częściej chorują na raka piersi. Przypuszcza się, że wynika to z faktu, iż ilość estrogenów produkowanych z hormonów kory nadnerczy w okresie przekwitania zależy od ilości tkanki tłuszczowej. Estrogeny zaś mogą zwiększać ryzyko rozwoju nowotworu piersi. Wydaje się, że szczególnie zagrożone są te kobiety, u których tkanka tłuszczowa jest zlokalizowana na biodrach i wokół talii. Ten typ otyłości często występuje u kobiet niepłodnych. Należy ponadto pamiętać, że u kobiet otyłych nowotwór piersi jest trudniejszy do wykrycia i dlatego częściej jest rozpoznawany dopiero w bardziej zaawansowanym stadium, co oczywiście pogarsza rokowanie. Otyłość wiąże się często z nawykowym stosowaniem diety bogatokalorycznej. Spożywanie jarzyn oraz alfa- i betakarotenu stanowi czynnik ochronny rozwoju nowotworu złośliwego piersi.

Alkohol. Ostatnie badania wskazują na wzrost ryzyka zachorowania na raka piersi wśród kobiet nadużywających alkoholu. Ryzyko to dotyczy kobiet, które spożywają więcej niż 40 g czystego alkoholu dziennie. Alkohol i estrogeny są metabolizowane w wątrobie. Komórki wątrobowe kobiet są zaś szczególnie wrażliwe na toksyczne działanie alkoholu. Po długotrwałym nadużywaniu, alkohol niszczy te komórki, obniżając tym samym przetwarzanie estrogenów. w efekcie poziom estrogenów we krwi wzrasta i w związku z tym zwiększa się ryzyko zachorowania na raka piersi. Zaleca się ograniczenie spożycia alkoholu, również w formie rozcieńczonej (ang. soft-drink), przez kobiety obciążone wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi.

Palenie tytoniu. Palenie tytoniu należy do czynników o kontrowersyjnym znaczeniu w etiologii raka piersi. Większość badań nie potwierdza jakiegokolwiek związku pomiędzy paleniem tytoniu a powstawaniem nowotworów złośliwych piersi. w niektórych sytuacjach podwyższone ryzyko zachorowania na raka piersi u kobiet może jednak być związane z zaburzoną, w wyniku działania polimorficznego genu, funkcją N-acetylotransferazy-2.

Czynniki psychosocjologiczne. Stan obecnej wiedzy nie wskazuje na istnienie zależności pomiędzy zachorowalnością na raka piersi a osobowością kobiety, jej stanem emocjonalnym, przebytymi stresami. Do końca nie potwierdzono hipotezy, że rak piersi częściej występuje u osób po ciężkich doświadczeniach.

Aktywność fizyczna. Aktywność fizyczna, prawdopodobnie poprzez wpływ na wagę ciała, ale także na cykl miesięczny, jest czynnikiem ochronnym przed zachorowaniem na nowotwory złośliwe piersi. Aktywność fizyczna dotyczy zarówno podstawowego miejsca pracy, jak i wykorzystania czasu wolnego. Efekt ten zaobserwowano szczególnie u młodych kobiet.

Ryzyko rodzinne i genetyczne (dziedziczne)

Potwierdzone wywiadem rodzinnym występowanie nowotworów złośliwych piersi nie zawsze pokrywa się z wynikami testów genetycznych. w 1997 r. Couch i wsp. stwierdzili, że tylko u 16% kobiet obciążonych wywiadem rodzinnym występują mutacje w genach BRCA-1 i BRCA-2.

Ryzyko rodzinne. Historia rodzinna odgrywa w przypadku raka piersi ogromną rolę i czynnik genetyczny ma w tej chorobie duże znaczenie. Ryzyko jest największe w przypadku, jeśli rak piersi wystąpił u krewnych I°, szczególnie ze strony matki. Jeżeli matka, siostra, babka lub córka danej kobiety ma (lub mają) raka piersi, to ona sama jest wtedy obciążona 2-3-krotnie większym ryzykiem zachorowania. Ryzyko to jest jeszcze większe, jeżeli u którejś z krewnych stwierdzono chorobę przed 50. rokiem życia, a już szczególnie jest ono wysokie wtedy, gdy choroba pojawiła się u matki danej kobiety, w obu piersiach, przed 35. rokiem życia.

Ryzyko genetyczne. W ostatnich latach zidentyfikowano geny, których mutacje są odpowiedzialne za powstanie raka piersi: BRCA-1, BRCA-2, BRCA-3, P53. W badaniach populacyjnych wykazano, że obecność dwóch mutacji w genie BRCA-1 (185delAG i 5382insC) i jednej w genie BRCA-2 (6174delT) powoduje co najmniej 56% wzrost ryzyka zachorowania na raka piersi. Wskazania do testowania genetycznego mają kobiety z rodzin obciążonych genami dziedzicznej podatności na raka piersi: gen BRCA-1. Korzyść z wykrycia nosicielstwa genu jest prawdopodobna, ale jeszcze nie udowodniona.

Doustne środki antykoncepcyjne

Wyniki badań z pięćdziesięciu ośrodków, opublikowane w czasopismie "Lancet" w 1996 roku, potwierdziły niewielki, ale niezależny od innych czynników wzrost ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe piersi u kobiet stosujących tabletki antykoncepcyjne. Ryzyko to zanika 10 lat po zaprzestaniu stosowania środków. Sugeruje się, że środki antykoncepcyjne działają na proces rakotwórczy w fazie promocji.

Przebyte choroby

Inne nowotwory. Kobiety chore na raka trzonu macicy lub jajnika są dodatkowo narażone na zachorowanie na raka piersi. w wypadku nowotworu złośliwego piersi zagrożenie nowotworem drugiej piersi może sięgać 20%. Szansa wykrycia drugiego nowotworu piersi zależy od tego, jak dokładnie są badane kobiety, ale najczęściej choroba jest rozpoznawana wcześnie.

Zmiany łagodne w sutku. Nie wyjaśniono dotychczas, czy obecność łagodnych guzków w piersi zwiększa ryzyko zachorowania na nowotwór złośliwy. Prawdopodobnie jednak niektóre pierwotnie łagodne zmiany w piersi mogą z czasem ulec przemianie w złośliwe, dlatego wszystkie zmiany w piersi wymagają zawsze dokładnego zbadania i okresowej, ścisłej kontroli.

Inne czynniki

Wiele innych czynników wiąże się potencjalnie z ryzykiem zachorowania na raka piersi, ale ich wartość jest trudna do oceny ilościowej.

Napromienianie. Od dawna rozważany jest problem, na ile promieniowanie jonizujące zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju raka piersi. Zaobserwowano bowiem, że kobiety, którym w przeszłości wielokrotnie prześwietlano klatkę piersiową z powodu gruźlicy, częściej chorują na raka piersi. Japonki, które przeżyły wybuch bomby w Hiroszimie i Nagasaki, częściej chorowały na raka piersi niż Japonki mieszkające w innych regionach kraju. Ryzyko ich zachorowania zależało wprost proporcjonalnie od otrzymanej dawki promieniowania, tj. od odległości od centrum wybuchu.

Wirusy. Badania populacyjne nie potwierdziły rakotwórczego działania wirusów w etiopatogenezie nowotworów złośliwych piersi. Nie wykazano również, aby kobiety chore na AIDS miały zwiększone ryzyko zachorowania na raka piersi.

Chemoprewencja

Obecnie prowadzone są, zakrojone na szeroką skalę, kontrolowane badania kliniczne nad zastosowaniem tamoksyfenu u zdrowych kobiet, z wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi. Lek ten działa antyestrogennie. Na rynku pojawiły się również antyestrogeny nowej generacji (raloxifen, idoxifen, droloxifen).

Podsumowanie
Dotychczasowa wiedza na temat roli poszczególnych czynników ryzyka w powstawaniu nowotworów złośliwych piersi umożliwia sformułowanie programów mających na celu zmianę stylu życia kobiet, a w przypadku podwyższonego indywidualnego ryzyka zachorowania na raka piersi – zastosowanie np. chemoprewencji i objęcie specjalną opieką kobiet z grupy podwyższonego ryzyka.

Najpopularniejsze artykuły