SZ nr 43–50/2020z 18 czerwca 2020 r.
Zawał serca u osób młodych
Anna Jarosz
Zawały serca przypisuje się zazwyczaj ludziom w starszym czy w średnim wieku. Niestety, prawda jest taka, że systematycznie rośnie liczba zawałów wśród ludzi młodych, co zazwyczaj ma bezpośredni związek z trybem życia, jaki prowadzą.
Ze statystyk medycznych wynika, że rocznie stwierdza się w Polsce około 73 tys. zawałów serca. Częstość zawałów występujących przed 45. rokiem życia szacuje się na 10% wszystkich przypadków choroby. Zdecydowaną większość pacjentów stanowią mężczyźni, ale rośnie także liczba zawałów u młodych kobiet. To około 20% wszystkich zawałów stwierdzanych u kobiet przed 55. rokiem życia. Czy to oznacza, że prowadzimy niehigieniczny tryb życia i nie zwracamy uwagi na sygnały wysyłane przez organizm, czy może jesteśmy źle diagnozowani?
– Trzeba zacząć od tego, że niezależnie od wieku pacjenta, który ulega zawałowi serca, czynniki ryzyka są te same – mówi prof. dr hab. med. Piotr Hoffman, kardiolog, kierownik Kliniki Wad Wrodzonych Serca w Narodowym Instytucie Kardiologii im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Warszawie.
– Wśród tych najgroźniejszych trzeba wymienić otyłość, cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemię, palenie papierosów. Niestety, nie możemy się pochwalić malejącą liczbą pacjentów, u których te czynniki występują. Są też takie osoby, u których jednocześnie występuje kilka czynników ryzyka, co przekłada się na większe zagrożenie zawałem serca oraz, patrząc szerzej, na rozwój chorób sercowo-naczyniowych. Od wielu lat wszyscy kardiolodzy zgodnym głosem mówią o potrzebie stworzenia szerokiego i wieloletniego programu edukacyjnego dla pacjentów, który uzmysłowi im, że warto eliminować wszystkie czynniki ryzyka, a gdy te się pojawią, kontrolować je. Chociaż, co trzeba jasno powiedzieć, nie wszystkie czynniki ryzyka są nabyte, czyli wynikają z naszego trybu życia. Są też uwarunkowania genetyczne, o których nie możemy zapominać. Poza tym płeć męska – czynnik ryzyka, którego nie da się zmodyfikować. No cóż, jako społeczeństwo jesteśmy dość oporni na wprowadzanie zmian w swoim życiu. Wszyscy wiedzą, że palenie papierosów jest bardzo szkodliwe, a i tak 9 mln Polaków pali.
Życie pod presją
Z pewnością jest tak, że większość młodych ludzi żyje pod nieustającą presją, na wysokich obrotach. Tempo, w jakim żyjemy, często przekracza możliwości naszego organizmu. Oczywiście, są tacy, którym to odpowiada, ale większość pracuje ponad miarę. Ale jak sobie zapewnić dobry start bez intensywnej pracy? Większość młodych ludzi jest obciążona kredytami zaciągniętymi na kupno mieszkania. To wymaga ogromnej dyscypliny przez co najmniej 30 lat. Dlatego nie można wypaść z obiegu, trzeba być najlepszym, zrealizować kolejne zamówienie, przygotować błyskotliwy projekt itd.
– Większość młodych ludzi żyje w przewlekłym stresie, który sprzyja wszystkim chorobom sercowo-naczyniowym, w tym także zawałom – wyjaśnia prof. Piotr Hoffman. – Coraz częściej podnosi się też problem ekstremalnej aktywności fizycznej. Panuje moda na bieganie w maratonach, na ostry trening na siłowni. Nikt jednak nie uprzedza pacjentów, że to aktywność fizyczna nie dla wszystkich. Nadmierny wysiłek fizyczny może być przyczyną rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Co jakiś czas docierają do nas informacje, że ktoś nie ukończył maratonu, bo doszło u niego do zatrzymania krążenia. Zwykle nie wiemy, czy stało się to z powodu zawału serca, ale wykluczyć tego nie można. Kolejna rzecz, na którą warto zwrócić uwagę w kontekście zawałów u młodych ludzi, to używki. Jest społeczne przyzwolenie na zażywanie narkotyków – amfetaminy lub kokainy. A przecież ich związek z zawałami serca jest dobrze znany. Młodzi ludzie sięgają po te narkotyki nie tylko podczas spotkań towarzyskich. Często też wtedy, gdy muszą przygotować kolejny projekt „na wczoraj”.
Wady i choroby
Nikt nie podważa faktu, że na zawał serca pracuje się przez wiele, wiele lat. Niewłaściwa dieta, siedzący tryb życia, brak aktywności fizycznej i nieleczone schorzenia prowadzą nas do zawału serca. Jednak zdarza się i tak, że jego przyczyną mogą być niewykryte wady i schorzenia układu krążenia.
– Zawał serca to stan, w których podaż tlenu nie nadążyła za popytem – wyjaśnia prof. Hoffman. – Do takiej sytuacji może dojść, gdy układ współczulny jest pobudzany narkotykami. Do dramatu mogą prowadzić także poważne zaburzenia hormonalne, głównie nieprawidłowa praca tarczycy czy guzy wydzielające katecholaminy. Ale są też anomalie tętnic wieńcowych, które podczas wysiłku fizycznego mogą doprowadzić do uszkodzenia mięśnia sercowego wskutek niedostatecznej dostawy tlenu. Idąc dalej, kardiomiopatie, czyli stan w którym masa mięśnia sercowego jest znacznie większa niż wydolność tętnic. W przypadku młodych osób warto pamiętać też o dyslipidemii rodzinnej. U osób, które mają homozygotyczną postać dyslipidemii (najbardziej groźną) zawał serca rozwija się w wieku 20. lat. Tych pacjentów nie jest dużo. Ale mamy przecież bardzo liczną grupę pacjentów, często niezdiagnozowanych, u których występuje dyslipidemia heterozygotyczna. Pacjenci ci mają nieco inne nieprawidłowości genetyczne, ale u nich też wcześnie rozwijają się zawały. Statystycznie to jeden na 200–250 obywateli Polski. Takie zmiany genetyczne można podejrzewać przy znacznych nieprawidłowościach lipidogramu. Pamiętając o niechęci Polaków do badań okresowych, grupa ta pozostaje niezidentyfikowana. Większość młodych osób nie wie o tym i nie wprowadza żadnych zmian w swoim życiu. Ale rolą lekarza jest wypytanie młodego pacjenta o historię zdrowotną rodziny i wcześniejsze zlecenie badania. Mając wyniki lipidogramu, można zdecydować o leczeniu i profilaktyce. Niestety, nie zawsze się tak dzieje.
Wady serca to również jedna z przyczyn zawałów u młodych ludzi. Na przykład, ciasne zwężenie zastawki aortalnej (nierozpoznane lub zbagatelizowane) może doprowadzić do zawału serca. Rzadko spotykamy się z taką wadą, ale jako lekarze nie jesteśmy tylko od chorób występujących często.
Więcej wrażliwości
– Poważnym problemem młodych ludzi zgłaszających się z typowymi objawami zawału jest brak wrażliwości i należytej uwagi ze strony medyków – tłumaczy prof. Hoffman. – Nie zawsze ból w klatce piersiowej u młodego, wysportowanego mężczyzny jest kojarzony z zawałem. Często lekarze zastanawiają się, czy nie nadużył alkoholu, czy nie jest to zapalenie przełyku czy płuc, a może ból ma związek z chorym kręgosłupem. Zapominamy, że zawały dotykają także młodych ludzi. Pamiętam pacjenta, który uległ poważnej kontuzji podczas jazdy na rowerze. Wysportowany mężczyzna w wieku 35 lat. Skarżył się na ból w klatce piersiowej. Oglądał go ortopeda i inni specjaliści, ale nikt nie pomyślał o zawale. Dopiero gdy rozwinął się obrzęk płuc postawiono właściwą diagnozę. Kiedyś mówiono, że zawał serca to dyrektorska choroba. Czasy się zmieniły, młodzi ludzie żyją w wielkim napięciu, są przepracowani, często nie potrafią odpoczywać. A to sprzyja także zawałom. Dlatego należy odejść od rutynowego spojrzenia na młodego pacjenta z bólem w klatce piersiowej.
Zawał groźniejszy u młodych
Mechanizm zawału serca jest taki sam w każdym wieku. Ale przebyty w młodym wieku jest o wiele groźniejszy niż u osób starszych. Podłożem zawału zwykle jest miażdżyca. Jeżeli rozwija się stopniowo, to serce zaczyna reagować na zwężanie się światła naczyń wieńcowych. Serce wytwarza nowe naczynia, które tworzą sieć krążenia obocznego. Krew nie płynie głównym naczyniem do serca, ale dociera do niego poprzez krążenie oboczne. To chroni pacjenta przed najgorszym scenariuszem.
– Taką sytuację nazywamy hartowaniem przez niedokrwienie – wyjaśnia prof. Piotr Hoffman. – Po wielu badaniach tego zjawiska okazało się, że mięsień sercowy jest metabolicznie lepiej przygotowany na okresowe niedokrwienie. Ale to wymaga czasu. Jeśli ktoś doświadcza zawału w wieku 40 lat, to jego serce nie może być wsparte przez krążenie oboczne i nie jest metabolicznie na to przygotowane. U młodego człowieka zamyka się zwykle przednia gałąź zstępująca, która unaczynia przednią ścianę serca i mamy rozległy zawał. Dlatego u młodych ludzi częściej dochodzi także do ciężkich powikłań, np. pęknięcia przegrody międzykomorowej, co niezależnie od podjętych działań może zakończyć się tragicznie.
Leczenie świeżego zawału jest takie samo u wszystkich pacjentów. Standardem jest leczenie przezskórne, ale jest ono skuteczne tylko wtedy, gdy jest podjęte w tzw. złotej godzinie.
– Dlatego tak dużo mówiłem o należytej uwadze w diagnozowaniu młodych ludzi z bólem w klatce piersiowej – mówi prof. Hoffman. – Jeżeli prześpimy tę sytuację, to po dwóch godzinach zawał będzie dokonany, rozwija się martwica i niewiele można choremu pomóc. Dlatego angioplastyka musi być przeprowadzona jak najszybciej.
Więcej rehabilitacji
Większość młodych ludzi po zawale serca trafia do ośrodków rehabilitacyjnych. To niezwykle ważna część opieki medycznej po zawale. To także uzupełnienie działań interwencyjnych, które były wykonane w szpitalu. Dobranie dawek leków przeciwkrzepliwych, zalecenie przyjmowania statyn i często innych leków. Pacjent pozostaje pod opieką lekarzy w ośrodku rehabilitacyjnym, jest monitorowany. Ważne też, aby kontynuacji leczenia towarzyszyło fizyczne usprawnienie, zachęcenie do ćwiczeń, spacerów i przestrzegania diety.
– Ruch jest integralną częścią leczenia pacjentów po zawale serca – wyjaśnia prof. Piotr Hoffman. – Zmienia skład i właściwości krwi, ogranicza ryzyko powstawania zakrzepów, obniża stężenie lipidów. Mówiąc kolokwialnie, krew pacjenta staje się zdrowsza. Aktywność fizyczna powinna być prowadzona czy wprowadzona pod okiem fachowca, ale bezzwłocznie. Rehabilitacja kardiologiczna to także pomoc psychologa, aby zobiektywizować wydarzenia ostatnich tygodni, pomoc dietetyka, aby uniknąć błędów dietetycznych, które doprowadziły do nadwagi. Ale, choć wszyscy o tym doskonale wiemy, w codziennej praktyce nie zwracamy uwagi na to, że pacjent ma znaczną nadwagę, że pali papierosy. Rozumiem, że specjalista nie zawsze ma czas, aby wyjaśnić pacjentowi, jak powinien się odżywiać, czego unikać itd. Ale mam wrażenie, że w pewnym sensie dajemy przyzwolenie na takie zachowania. Nie podkreślamy, że przebyty zawał to także czynnik ryzyka wystąpienia kolejnego. Zbyt mało mówimy o profilaktyce wtórnej. Zbyt mało czasu poświęcamy psychice pacjentów, którym życie wywróciło się do góry nogami. Zaniedbanie tej sfery życia może doprowadzić do depresji, która także jest czynnikiem ryzyka zawału serca. Nierzadko spotykam się z tym, że lekarze posługują się nomenklaturą medyczną, której pacjenci nie muszą rozumieć. Zdarza się, że straszą pacjenta. A to nie o to chodzi. Pacjent oczekuje prostego wyjaśnienia, co się stało i co go dalej czeka.
Po otrząśnięciu się ze strachu wielu młodych ludzi po zawale serca szybko wraca do starych nawyków – pali papierosy, przejada się, nie ćwiczy, odstawia leki na obniżenie ciśnienia czy poziomu lipidów, a więc podnosi ryzyko wystąpienia kolejnego zawału. Wysoka skuteczność leczenia świeżych zawałów wpływa na postrzeganie samej choroby. Część osób uważa, że nie jest ona tak groźna, jak jeszcze 20 lat temu. To nieprawda. Każdy zawał jest niezwykle groźny i może zakończyć się śmiercią. W Polsce na 100 tys. mieszkańców w przedziale wiekowym 40–44 lata, zawał przechodzi średnio 121 mężczyzn i 25 kobiet. Statystyki medyczne dowodzą, że aż 90% osób, które przeszły zawał przed 40. rokiem życia paliło papierosy. Kolejna przyczyna to otyłość. U młodych otyłych mężczyzn ryzyko zawału wzrasta dwukrotnie, a u kobiet trzykrotnie.
– Dlatego trzeba o tym stale przypominać – podkreśla prof. Piotr Hoffman. – Rolą lekarza jest zwracanie uwagi na te zagadnienia. Pacjent musi wiedzieć, że udało się uratować mu życie, że założenie stentu udrożniło tętnicę, ale choroba nadal trwa, bo nikt w cudowny sposób nie usunie z organizmu miażdżycy. Ale mamy narzędzia, które pozwalają znacznie ograniczyć jej postęp, a w niektórych przypadkach nawet przywrócić dobrostan w tętnicach. Temu właśnie służy Program Kompleksowej opieki po zawale mięśnia sercowego (KOS-zawał). To całościowy program opieki i rehabilitacji kardiologicznej dla pacjentów po zawale mięśnia sercowego, uruchomiony 1 października 2017 roku. Leczenie pacjentów z zawałem serca to proces wieloetapowy i długotrwały. Trzeba tylko o tym pamiętać.