SZ nr 26–29/2002z 4 kwietnia 2002 r.
Zmiany refundacji
Zbigniew Kotula
Od kilku tygodni media żyły proponowanymi zmianami w wykazach leków refundowanych oraz nowymi cenami leków. Cechą charakterystyczną dyskusji na ten temat był i jest brak wiedzy o wielkości rynku leków w Polsce, poziomie dopłat kas chorych i pacjentów, mimo że dyskutantami byli i są przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia czy posłowie z Komisji Zdrowia. W efekcie – doprowadzono do wykupywania tych leków, które mogły być wycofane z refundacji lub w przypadku których ma znacznie wzrosnąć dopłata dla pacjentów.
Reakcja na te wszystkie zapowiedzi była łatwa do przewidzenia; podobna miała miejsce przecież już w IV kwartale 1998 r., przed wprowadzeniem kas chorych, kiedy poinformowano społeczeństwo o likwidacji tzw. zielonych recept. Lekarze zwiększyli wówczas liczbę "zielonych recept" wystawianych na wiele drogich leków nie objętych refundacją, a więc o niekontrolowanych cenach i marżach. Z tego powodu koszt refundacji w 1998 r. wzrósł do 4,06 mld zł, podczas gdy w 1997 wyniósł 2,59 mld zł. W 1999 r. wydatki na refundację spadły do 3,73 mld zł, ażeby znów wzrosnąć w 2000 r. do 4,75 mld zł.
Pierwszym "normalnym" rokiem dla kas chorych był 2000 – po nadmiernych zakupach w roku 1998, a w konsekwencji spadku sprzedaży leków refundowanych w pierwszych miesiącach roku 1999. Już w roku 2001 refundacja wzrosła tylko o ok. 8% – do poziomu 5,1 mld zł (wg UNUZ) lub 5,04 mld zł (wg Kamsoftu). Według Ministerstwa Zdrowia – podobno wyniosła 5,5 mld zł. Porównując wzrost wydatków na refundację w okresie 1999-2001 do wyniku z roku 1998, łatwo wyliczyć, że w tym czasie wystąpił łączny wzrost wydatków o ok. 25%, a więc po ok. 8% rocznie, a nie – 20%, jak uporczywie powtarza się w mediach.
Zmiany zaproponowane obecnie na wykazach, ceny i limity są wynikiem wprowadzenia w życie ustawy o cenach z września 2001 r., która w części weszła w życie w październiku, a w całości – w grudniu ub.r. W połowie grudnia na życzenie Ministra Zdrowia firmy zagraniczne przesłały propozycje cen dla wszystkich leków importowanych objętych dotychczas refundacją. Jednak pierwsze wyniki analiz tych cen ujawniono z początkiem marca – w postaci zapowiedzi nowych wykazów leków refundowanych. W następnej kolejności ukazały się propozycje cen, 21 marca – propozycje limitów, a 28 marca – limity cen. Na podstawie tych trzech materiałów można już rozpatrywać skutki wynikające z nich zarówno dla kas chorych, jak i dla pacjentów.
Ustawa o cenach nakazała utworzenie Zespołu do Spraw Gospodarki Lekami, w skład którego wchodzą przedstawiciele trzech ministerstw: zdrowia, finansów i gospodarki oraz przedstawiciele kas chorych. W praktyce – tylko Ministerstwo Zdrowia przygotowywało wszystkie trzy dokumenty, a pozostali członkowie zespołu otrzymali opracowane już materiały, podobnie jak kilkanaście innych instytucji zobowiązanych do ich zaopiniowania. Na zaopiniowanie ok. 2000 pozycji cenowych oraz limitów dano im do dyspozycji po 2-3 dni – czyli praktycznie nie można było dokładnie przeanalizować wartości zaproponowanych cen ani obliczyć skutków zmian dla ubezpieczyciela oraz pacjentów. Ścieranie się różnych opinii, działań firm farmaceutycznych i środowisk lekarskich powoduje, że aż do chwili opublikowania wszystkich rozporządzeń nie można być pewnym skutków decyzji dotyczących poszczególnych pozycji.
Pomimo zapowiedzi, że wreszcie, po 4 latach nastąpią zasadnicze zmiany na wykazach leków refundowanych, w praktyce – aktualizacja wykazów dokonana została przez ministra zdrowia na zasadzie skreślenia pewnych, tzw. mało skutecznych leków oraz przesunięć w poziomie refundacji. Dla przypomnienia: w okresie 1992-1998 co roku wprowadzano na wykazy co najmniej kilkanaście nowych substancji, a przy tej okazji firmy obniżały ceny tych leków w granicach 15- 50% w stosunku do ceny na wolnym rynku. Obecnie sytuacja została odwrócona: to za pozostawienie leków na wykazie ich producenci muszą obniżyć cenę. W tym roku, podobnie jak w ciągu trzech ostatnich, nie wprowadzono nowych substancji czynnych zarejestrowanych po styczniu 1998 r.
Ministerstwo Zdrowia ocenia, że zaproponowane zmiany spowodują oszczędności rzędu 1 mld zł w skali roku. Przy obliczaniu możliwych do uzyskania efektów w 2002 r. należało jednak brać pod uwagę następujące elementy:
1. Fakt, że proponowane zmiany zostaną wprowadzone w kwietniu, i to po okresie zwiększonych zakupów leków, które mają być droższe dla pacjentów. Wystąpi więc wspomniany wyżej efekt IV kwartału 1998 r. Można zatem założyć, że z zaplanowanych oszczędności na poziomie ok. 1 mld zł zostanie 0,5-0,6 mld zł.
2. W ciągu najbliższych 2-3 miesięcy należy przewidzieć zmiany cen leków krajowych. Zgodnie z opinią, że leki krajowe są bardzo tanie, można założyć, że nastąpi podwyżka ich cen, która z kolei spowoduje podwyższenie limitów, a więc zarazem – wzrost dopłat do leków importowanych. Stanie się tak w tych przypadkach, gdy lek krajowy jest podstawą ustalania limitu. W zależności od terminu zmiany cen na leki krajowe, wzrost refundacji może wynieść 50-100 mln zł.
3. Należy także przewidzieć, że jeszcze w 2002 roku zostaną jednak dopisane do wykazów zupełnie nowe substancje, co także może znacznie zwiększyć poziom refundacji, chyba że ustali się na nie grupowe limity cenowe w oparciu o leki już obecne na wykazach.
4. Dodatkowy wpływ na wydatki kas chorych będą miały skutki skreślenia kilkudziesięciu stosowanych dotychczas substancji. Powstaje bowiem następujący problem:
- jaka część leków wykreślonych z wykazów będzie nadal zapisywana pacjentom? (to oni będą już za nie płacili 100% dotychczasowej ceny albo i więcej – wskutek spadku sprzedaży i braku urzędowych marż);
- jakie leki spośród preparatów refundowanych będą stosowane w tych przypadkach zamiennie i jak to wpłynie na wzrost refundacji (można oczekiwać znacznego wzrostu stosowania zamienników dotychczas używanych leków, i to o wyższej cenie).
Druga połowa 2002 r. prawdopodobnie wykaże, jak będzie się zmieniał rynek leków po zmianach wprowadzonych w II kwartale, co pozwoli planować wydatki ubezpieczycieli na rok 2003. Po uwzględnieniu powyższych uwag rzeczywista obniżka wydatków kas chorych może wynieść w br. 500-300 mln zł, a to oznaczałoby wydanie na refundację 4,6- 4,8 mld zł, czyli tyle samo lub nieco mniej niż w roku 2000.
W czasie jednej z niedawnych dyskusji telewizyjnych na temat wzrostu wydatków na refundację przedstawiciel MZ zaprezentował opinię, że jest to wynik wzrostu cen leków, natomiast przedstawiciele firm zagranicznych wykazywali, że ceny leków są od kilku lat stabilne, zgodne z ustaleniami z MZ.
Na wzrost wartości rynku leków mają zawsze wpływ trzy elementy:
- wzrost cen leków,
- zmiany ilości sprzedawanych leków,
- zmiany w asortymencie stosowanych leków.
W Polsce w latach 1999 – 2001 ceny krajowych leków refundowanych rosły proporcjonalnie do wzrostu wskaźnika inflacji, natomiast ceny leków importowanych były stałe, w walucie producenta, tak jak to uzgodniono z MZ (zmiany w złotych były wynikiem zmiany kursów walut). Pewna obniżka cen wszystkich leków refundowanych nastąpiła w 2000 r. na skutek obniżki urzędowej marży hurtowej oraz zmiany marży detalicznej z 16% na 16 zł dla leków o cenie hurtowej powyżej 100 zł/opak.
Największe zmiany w wartości rynku następowały jednak w wyniku zmiany asortymentu przepisywanych leków, gdy np. zamiast Cordafenu po 2,29 zł/opak. lekarze zaczęli przepisywać głównie Amlozek po 27 zł/opak., zamiast Enarenalu za 0,19 zł/DDD przeszli na Prestarium – 1,10 zł/DDD. Podobne przykłady można znaleźć w grupie antybiotyków, leków przeciwastmatycznych, przeciwhistaminowych itd.
Pod względem liczby sprzedanych opakowań w 2000 r. wzrost wyniósł tylko 2%, podczas gdy w 2001 r. – nastąpił spadek o 2%. Można więc przyjąć, że nastąpiła już stabilizacja ilościowa rynku leków.
W tym miejscu należy więc podważyć często powtarzaną informację, że ok. 36% pacjentów w Polsce nie wykupuje leków, bo są zbyt biedni. Jest to czysta demagogia, nie poparta żadnymi prawidłowymi badaniami. Na zlecenie zlikwidowanego w ub.r. KZKCh zespół prof. S. Golinowskiej badał budżety domowe przy podziale na 5 grup dochodowych. W wyniku tego badania ustalono, że w grupie o najniższych dochodach bardzo często nie było stać na zakup leków 14,8% osób, a czasami – 20,1%. Natomiast w środkowej, trzeciej grupie dochodowej, odpowiednio – 6,4% oraz 13,3% rodzin. Nie można zatem głosić, że 36% pacjentów w naszym kraju nie wykupuje leków, ponieważ nie ma do tego żadnych przesłanek. Zapomina się też o tym, że lekarze często przepisują pacjentom droższy preparat zamiast tańszego, wskutek czego pacjent wraca po drugą receptę albo stosuje lek OTC.
Wśród leków skreślonych z wykazów wiele produkowanych jest w Polsce: molsidomina, nystatyna, calcium dobesilate, clemastinum, deflegmina, gasprid, nifuroksazyd, polfilina; w ub.r. łączna wartość ich sprzedaży w cenach detalicznych wyniosła ok. 160 mln zł. Mówi się więc stale o preferowaniu przemysłu krajowego, ale równocześnie skreśla się jego produkty z wykazów. Z drugiej strony – wykreślenie z wykazów pozwala zarazem producentom na ustalanie dowolnych cen, prawdopodobnie wyższych od aktualnych, a to pogorszy sytuację pacjentów. Ewentualnie – lekarze będą przepisywali inne, aktywniejsze, a więc i droższe leki, do których dopłata może być wyższa niż w przypadku tych ostatnio wykreślonych.
Po wejściu w życie nowych wykazów nastąpią więc bez wątpienia znaczne przesunięcia asortymentowe, które często będą – jak zresztą i dotąd – wynikiem intensywnego oddziaływania producentów na lekarzy.
Wskutek zaproponowanych przesunięć w wykazach pacjenci poniosą wyższe niż dotychczas koszty dostępu do wielu leków. I tak np.
- przesunięcie Tertensifu z 50% odpłatności na 30%, przy ustaleniu limitu na poziomie 2,65 zł/opak., spowoduje oszczędności dla kas ok. 44 mln zł, ale – wzrost wydatków dla pacjentów o ok. 50 mln zł,
- przesunięcie Fosamaxu z 30% odpłatności na 50% spowoduje spadek wydatków kas o ok. 20 mln zł kosztem wzrostu wydatków pacjentów o ok. 5 mln zł.
Przedstawione wyliczenia są oparte na wynikach ilościowej sprzedaży w 2001 r., natomiast w 2002 r., po wprowadzeniu nowych wykazów, cen i limitów mogą oczywiście nastąpić pewne przesunięcia w konsumpcji poszczególnych leków.
Powyższe przykłady pokazują jednak, jak złożone będą skutki wprowadzonych zmian. Ich ostateczne efekty będą w dużym stopniu zależne od postępowania lekarzy oraz reakcji pacjentów, co wpłynie zapewne na zmiany asortymentowe oraz wydatki finansowe.
Słowem – ostatnie dyskusje w mediach oraz sposób prezentacji proponowanych zmian pokazują, że na razie nie mamy jeszcze w Polsce oficjalnego źródła obiektywnych informacji o wielkości rynku leków, poszczególnych jego segmentach czy możliwych zmianach w postępowaniu lekarzy. Pomimo zapisów w ustawie o cenach nie została też wypracowana metoda przygotowywania tak ważnych dla społeczeństwa zmian na wykazach leków refundowanych ani zasady ustalania cen przez powołany do tego celu zespół.
Zmiany na wykazach zrealizują jedynie główny cel – tj. obniżenie wydatków kas chorych na leki – prawdopodobnie o ok. 300-500 mln zł w br., a nie o ok. 900 mln zł, jak się powszechnie mówi.
Pacjenci w niektórych przypadkach będą natomiast płacić więcej, lecz będzie to przede wszystkim zależało od lekarzy wystawiających recepty. Warto tu przypomnieć działalność Zachodniopomorskiej RKCh, która poprzez silne oddziaływanie na lekarzy osiągnęła obniżenie wydatków na jednego ubezpieczonego. To oznacza, że bliski kontakt ubezpieczyciela z lekarzami może zmniejszać nadmierne wydatki na refundację.