SZ nr 71–72/2001z 13 września 2001 r.
Ocena stażu podyplomowego lekarzy
Aleksandra Banaszewska, Ewa Wójtowicz
Poziom przygotowania zawodowego pracowników medycznych, a w szczególności lekarzy, którzy odgrywają kluczową rolę w diagnozowaniu i terapii pacjentów, wpływa na jakość opieki oferowanej przez służbę zdrowia. Ważnym elementem tego przygotowania jest staż podyplomowy, który, zgodnie z założeniami, ma nauczyć absolwentów akademii medycznych samodzielnego wykonywania zawodu.
Absolwenci uczelni medycznych, odbywający kształcenie podyplomowe, realizują nowy program stażu, według zasad wprowadzonych rozporządzeniem z 24 maja 1999 r. i nowelizacją z 29 września 2000 r. Program i założenia dotyczące sposobu szkolenia młodych lekarzy wyglądają imponująco, jednak ich realizacja budzi wątpliwości zarówno twórców programu, jak i szkolonych. Pojawiają się opinie, iż zbyt ambitny program stażu jest wręcz niemożliwy do zrealizowania przy obecnych rozwiązaniach systemowych i finansowych.
Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia na zlecenie Ministerstwa Zdrowia przeprowadziło badanie opinii stażystów, m.in. w celu określenia obszarów, w których założenia programowe stażu nie są realizowane oraz dokonania oceny, w jakim stopniu staż spełnia zadanie przygotowania lekarza do praktycznego wykonywania zawodu.
Ze względu na duże rozproszenie stażystów, badanie przeprowadzono techniką ankiety pocztowej. Ankietyzacja prowadzona w lutym i marcu 2001 r. objęła 1691 stażystów, którzy kończyli 18-miesięczny staż. Wypełnione ankiety odesłało 52% respondentów. Najbardziej aktywni w udzielaniu odpowiedzi okazali się stażyści z województw: lubuskiego (100%), warmińsko-mazurskiego (69,7%) i świętokrzyskiego (64,7%). Natomiast najmniej odpowiedzi uzyskano w województwach podlaskim (39,4%), łódzkim (41,5%) i kujawsko-pomorskim (44%). W analizie danych uwzględniono 879 poprawnie wypełnionych ankiet.
Stażyści, którzy wzięli udział w badaniu, reprezentowali absolwentów wszystkich uczelni medycznych w kraju. Najwięcej stażystów odbywało praktykę w szpitalach wojewódzkich oraz klinicznych, a staż cząstkowy z medycyny rodzinnej realizowano przede wszystkim w przychodni spzozu. Zagęszczenie stażystów na stażach z chorób wewnętrznych, pediatrii, chirurgii, położnictwa i ginekologii było porównywalne. Natomiast na stażu cząstkowym z intensywnej terapii i medycyny ratunkowej oraz psychiatrii stażyści częściej pracowali w mniej licznych grupach (do 3 osób). Najbardziej komfortową sytuację mieli lekarze odbywający staż z medycyny rodzinnej – ponad połowa odbywała praktykę podyplomową indywidualnie.
Dzień pracy stażysty
W rozmowach ze stażystami można spotkać się z opinią, iż często całe szkolenie ogranicza się do zadań administracyjnych, a konkretnie – prowadzenia dokumentacji medycznej. Aby uzyskać informacje o rzeczywistych zajęciach w trakcie odbywania stażu, poproszono ankietowanych o oszacowanie podziału czasu pracy na 5 kategorii: praca z pacjentem, udział w zabiegach operacyjnych, prowadzenie dokumentacji medycznej, dokształcanie oraz odpoczynek.
W oddziałach zabiegowych stażysta przeciętnie poświęcał połowę czasu na czynności związane z praktyczną nauką zawodu (w tym praca z pacjentem 18,4%, udział w zabiegach operacyjnych 33,6%). Niemal jedną trzecią czasu (29%) zajmowało prowadzenie dokumentacji medycznej. Natomiast w oddziałach niezabiegowych najwięcej czasu stażysta przeznaczał na prowadzenie dokumentacji medycznej – 43,9%, a tylko 1/3 czasu pracy zajmowała mu praktyczna nauka zawodu (praca z pacjentem – 33,5%).
W edukacji podyplomowej ważnym elementem są dyżury, umożliwiające stażyście kontakt z praktycznymi problemami opieki lekarskiej. Wyniki badań wskazują, iż ponad połowa stażystów nie odbyła wymaganych dyżurów z intensywnej terapii i medycyny ratunkowej. W szpitalach klinicznych prawie 40% stażystów nie odbyło żadnego dyżuru z medycyny ratunkowej, natomiast dyżury z intensywnej terapii nie były pełnione przez co 3. osobę w szpitalach klinicznych, rejonowych i wojewódzkich ogólnych.
Podział czasu codziennej pracy stażysty zależy od liczby praktykantów, odbywających jednocześnie staż w tym samym oddziale. Im mniej stażystów, tym większa szansa udziału w zabiegach operacyjnych, mniej czasu spędzanego nad dokumentacją medyczną oraz większa możliwość odbycia wymaganych dyżurów czy wykazania się swoimi umiejętnościami podczas uczestnictwa w zabiegach operacyjnych.
Opanowanie wymaganych czynności
Program stażu obejmuje zestaw czynności, które powinien opanować lekarz przygotowujący się do podjęcia samodzielnej pracy. Niestety, w przypadku niektórych czynności jest to martwy zapis, realizowany w niewielkim procencie. Większość stażystów (68%) nie miała okazji zapoznać się z zasadami krikotyrotomii igłowej, a co drugi lekarz odbywający staż nie zetknął się z odbarczaniem odmy opłucnej (57,7%), interpretacją badania gazometrycznego ze skalpu płodu i pępowiny (55,1%) i pomiarem ciśnienia na kostce (54,5%). Część stażystów nie zetknęła się również z tak istotnymi czynnościami lekarskimi, jak zabezpieczenie rannego pacjenta w czasie wyjmowania z uszkodzonego pojazdu (47,2%), defibrylacja elektryczna (21,7%) czy postępowanie w oparzeniach (26,5%). Co 5. stażysta nie miał kontaktu z porodem fizjologicznym podczas 10-tygodniowego stażu cząstkowego z położnictwa i ginekologii.
Brak kontaktu z powyższymi czynnościami może wynikać z dwóch powodów:
- w czasie odbywania praktyki przez stażystę dana czynność była wykonywana w placówce rzadko lub nie wykonywano jej wcale (np. odbarczanie odmy opłucnej, pomoc pacjentowi z oparzeniami);
- czynności były wykonywane, ale stażysta nie miał możliwości zapoznać się z wymaganym postępowaniem. W tym przypadku kontakt z czynnościami zależał od typu szpitala, w którym stażysta odbywał staż. W szpitalach klinicznych i wojewódzkich specjalistycznych stażysta miał mniejszą szansę obserwacji odbierania porodu niż w pozostałych typach szpitali.
Stażyści oceniali stopień opanowania czynności w skali od 1 (bardzo źle) do 5 (bardzo dobrze). Oceny dokonali tylko ci stażyści, którzy mieli kontakt z daną czynnością.
Spośród zestawu czynności wymienionych w ankiecie, uważają, że najlepiej opanowali pomiar ciśnienia tętniczego (łączna ocena 4,96), mycie chirurgiczne rąk i pola operacyjnego (4,61), cewnikowanie pęcherza moczowego (4,08) oraz pomiar glikemii (4,02). Najniżej ocenili natomiast stopień opanowania czynności z zakresu stażu cząstkowego z położnictwa i ginekologii, czyli odebranie porodu fizjologicznego (2,44), interpretację badania gazometrycznego ze skalpu płodu i pępowiny (2,47), nacięcie i zeszycie krocza (2,57). Nisko oceniono także nakłucie opłucnej (2,5) i resuscytację noworodka (2,53). Stopień opanowania czynności zależy od typu szpitala, w którym lekarze odbywali praktykę.
Stażyści często lepiej oceniali opanowanie wymaganych czynności, jeżeli przebywali na stażach cząstkowych w szpitalu powiatowym. Przy okazji zaobserwowano pewną prawidłowość – im więcej respondentów nie zetknęło się z daną czynnością, tym gorzej była ona opanowywana przez tych, którzy mieli możliwość zapoznania się z nią w trakcie stażu (np. nakłucie opłucnej, płukanie żołądka, pomiar ciśnienia na kostce z zakresu chorób wewnętrznych).
Realizacja programu
Zdaniem stażystów, program stażu nie został zrealizowany w całości na żadnym ze staży cząstkowych. Spośród 7 podstawowych staży cząstkowych najlepiej wypadają choroby wewnętrzne, gdzie wypełniono 62,4% założeń programowych oraz medycyna rodzinna (61,7%). Natomiast na stażu z położnictwa i ginekologii nie zrealizowano nawet połowy zaleceń (41,9%). Stopień realizacji programu zależy w dużym stopniu od typu placówki – najwyżej pod tym względem ocenione zostały szpitale powiatowe. Różnica w realizacji programu stażu wynosi nawet 20% w porównaniu z innymi szpitalami.
Istnieje również duża rozbieżność w ocenie szkoleń z zakresu bioetyki, prawa medycznego i orzecznictwa lekarskiego, organizowanych przez Okręgowe Izby Lekarskie. Wypełnienie założeń programowych najlepiej oceniono w Beskidzkiej, Świętokrzyskiej i Zielonogórskiej OIL. Według stażystów, program szkoleń z orzecznictwa lekarskiego zrealizowano w 69,8%, z prawa medycznego w 65% i z bioetyki w 64,3%.
Możliwość wykazania się swoimi umiejętnościami
Co trzeci stażysta (35,7%) twierdził, iż miał możliwość wykazać się swoimi umiejętnościami na stażu, przy czym tylko 5,9% badanych była skłonna uznać, że zdecydowanie miała taką szansę, a 29,8%, że raczej ją miała. Porównywalna wielkością jest grupa osób (36,6%) twierdzących, że nie dano im szansy wykazania się swoimi umiejętnościami. Zdecydowanie nie miało takiej możliwości 7,6% stażystów, a raczej nie miało 29% respondentów. Największą szansę wykazania się umiejętnościami dawały stażystom szpitale powiatowe (56,5% odpowiedzi "zdecydowanie tak" i "raczej tak"). W pozostałych odsetek takich odpowiedzi wahał się od 29,2% w szpitalach wojewódzkich ogólnych do 36,5% w szpitalach resortowych. Wyniki wskazują, iż szpitale powiatowe zdecydowanie odbiegają pod tym względem od pozostałych placówek.
Czas trwania stażu
Najwięcej stażystów (46,2%) chciałoby wydłużyć staż z intensywnej terapii i medycyny ratunkowej. Staż ten proponują wydłużyć zwłaszcza lekarze odbywający praktykę w szpitalach resortowych, powiatowych i rejonowych. Zdaniem połowy stażystów, skróceniu powinny ulec staże cząstkowe z psychiatrii (56,3%), położnictwa i ginekologii (54,6%) oraz szkolenie z bioetyki (48,1%).
Im więcej stażystów odbywających jednocześnie staż, tym większa chęć jego skrócenia. Zależność ta nie występuje w przypadku staży z chorób wewnętrznych i chirurgii.
Stażyści, którzy podczas stażu nie mieli kontaktu z czynnościami ujętymi w programie i nie mogli nauczyć się ich wykonywać, częściej uważają, iż staż należałoby skrócić. Paradoksalnie, staż proponują wydłużyć ci, którzy lepiej opanowali wymagane czynności. Prawdopodobnie uważają, iż czas na stażu nie był zmarnowany, dlatego chcieliby kontynuować taki tryb zdobywania wiedzy praktycznej.
Propozycja zmiany czasu trwania staży cząstkowych jest najbardziej skorelowana z planowaną przez stażystę specjalizacją. Prawie 2/3 stażystów zainteresowanych specjalizacją z IT i medycyny ratunkowej chciałoby wydłużenia stażu z tego zakresu. Również co 3. stażysta planujący specjalizację z grupy chorób wewnętrznych postuluje wydłużyć ten właśnie staż cząstkowy. Natomiast skrócenia stażu z położnictwa i ginekologii domagają się nawet ci stażyści (20%), którzy wykazują zainteresowanie tą właśnie specjalizacją.
Ogólne zadowolenie z jakości kształcenia
Po ocenieniu stażu podyplomowego w różnych jego aspektach, respondenci dokonali oceny ogólnej satysfakcji z jakości kształcenia podyplomowego w oparciu o skalę punktową od 1 (bardzo niezadowolony) do 10 (bardzo zadowolony). Przeciętne zadowolenie stażystów plasuje się na poziomie 5,5 punktu, przy czym zależy ono istotnie od typu szpitala, w jakim odbywany jest staż podyplomowy. Największe zadowolenie odnotowano u stażystów ze szpitali powiatowych (średnie zadowolenie na poziomie 6,36) i resortowych (średnia 5,94). Najmniejszą satysfakcję z jakości kształcenia odczuwali respondenci odbywający staż w szpitalach klinicznych.
Podsumowanie
Przeprowadzone analizy wykazały, że szpital powiatowy został wyżej oceniony pod względem realizacji programu, stopnia opanowania wymaganych czynności, pracy opiekunów. Również w szpitalach powiatowych odnotowano największe ogólne zadowolenie z jakości kształcenia. Jedną z przyczyn wyższej oceny może być mniejsze zagęszczenie stażystów podczas odbywania stażu w szpitalu powiatowym. Ponad połowa stażystów odbywała staż w pojedynkę, co zapewne spowodowało, iż stażysta był identyfikowany. Nie będąc postacią anonimową, miał większą szansę zaangażowania się w pracę oddziału i zdobycia więcej wiedzy praktycznej. O lepszej jakości kształcenia podyplomowego w szpitalach powiatowych świadczy również fakt, iż stażyści, którzy odbyli tam praktykę, czują się lepiej przygotowani do wykonywania zawodu niż pozostali.
Wyniki badań wskazują również, iż założenia stażu wymagają zdecydowanej modyfikacji: usunięcia z programu pewnych wymogów lub określenia kryteriów, jakie powinna spełniać placówka ubiegająca się o prowadzenie stażu podyplomowego. Natomiast w zakresie realizacji stażu poprawy wymaga zwłaszcza sposób odbywania stażu cząstkowego z położnictwa i ginekologii, tak aby każdy stażysta mógł brać czynny udział w codziennej pracy oddziału.
Mamy nadzieję, że rezultaty badania, przedstawione Ministerstwu Zdrowia, zostaną wykorzystane przy podejmowaniu decyzji zmierzających do urealnienia programu i wprowadzenia zmian organizacyjnych.
Obliczenia wykonali mgr Ewa Wójtowicz i mgr inż. Piotr Strózik przy użyciu pakietów statystycznych SPSS i Statistica.
Druga część artykułu – "Rola opiekuna w kształceniu podyplomowym" - dostępna jest tutaj.